(CSH) dans la leucémie myéloïde chronique

Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
(CSH) dans la leucémie myéloïde chronique
(LMC):
(
) résultats à long
g terme
M. Benakli, R. Ahmed Nacer, A. Talbi, F. Mehdid,
R. Belhadj, M.Baazizi, N.Rahmoune, F.Kaci, K.Slimani,
F.Harieche, F.Zerhouni, RM. Hamladji
Service d’Hématologie-Greffe de moelle osseuse,
Centre Pierre et Marie Curie, Alger
Introduction
- L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques reste
traitement curatif démontré de la leucémie myéloïde chronique
le
seul
- Agit par ll’effet
effet lié au conditionnement prégreffe mais aussi et surtout
par son effet immunologique lie à un effet GVL qui est d’une importance
majeure dans la LMC
- L’allogreffe à conditionnement atténué avec ses nombreux avantages a
permit l’élargissement de ses indications
- Depuis l’avènement de l’Imatinib, la procédure de greffe a chuté à
moins de 5% dans les pays développés et en Algérie
Evolution du nombre d’allogreffes
g
p
par
pathologie
Matériel et Méthodes
Période:
juillet 98 à juin 2009: 274 pts
Evaluation: 31/12/09
Allogreffe myéloablative (AM)
Allogreffe avec conditionnement atténué (ACA)
AM
ACA
Nombre
101
173
Période
07/98-06/09
04/01-12/07
R
Recul
l (mois)
(
i )
min 6
max 136
24
104
Matériel et Méthodes
Nombre
AM
ACA
101
173
Age
g médian ((ans)) 24 ((4-44))
35 ((18-54))
Sex-ratio
1,2
0,9
Myélocytaire
Accéleration
Acutisation
59 (55
(55,4%)
4%)
36 (38,6%)
9 (5,9%)
149 (86%)
24 (14%)
0
Gratwohl
<2
>2
65 (64,3%)
36 (35,7%)
130 (75%)
43 ( 25%)
Délai dg-greffe
16,7 (3-82)
11 (4-50)
Statut maladie
(mois)
p
< 0,01
,
0,01
Matériel et Méthodes
AM
ACA
Nombre
101
173
Age moyen
23,8 (0-52)
30,6 (14-54)
HLA génoidentique
101
173
p
<0,01
Matériel et Méthodes
Sources du greffon
AM
ACA
MO
CSP
Cordon
9
90
2
0
173
0
Greffon moelle
(Cel.nucl/kg)
3,7. 108
(1,7–5)
Greffon CSP
6,4. 106
((1,3
, – 18,7)
, )
Sang placentaire
(Cel.nucl/kg)
6,6.107
(3 5 9 6)
(3,5-9,6)
Source du greffon
6,2.106
((1,28-44,9)
,
, )
Matériel et Méthodes
AM
ACA
Conditionnement
FLU–BU
Tutshka
T t hk + VP16
Tutshka
Santos
TAM12
56
41
3
1
173
-
Prévention GVHD
Ciclo + MTX
Ciclo
MTX-MMF
Ciclo-MMF
99
1
1
0
173
FLU – BU :
Fludarabine : 150 mg/m2 IV + Busulfan: 8 mg / Kg
T t hk :
Tutshka
B
Busulfan
lf
: 16 mg / K
Kg + Endoxan
E d
120 mg / K
Kg
Tutshka modifié : Tutshka + Etoposide 30 mg / Kg
Résultats
AM
ACA
p
APLASIE
101 (100%)
76 (44%)
< 10
10-8
8
Durée d’aplasie(j)
13,6 (6-48)
7 (2-19)
0,001
Délai sortie
p
(J)
( )
aplasie
16 (11-75)
14 (13-24)
BESOINS
TRANSF.
CG: Nb pts
moy CG / pt
70 (69%)
2,9 (0-12)
4 (2,3%)
0,05 (0-5)
<10-8
pts
CUP: Nb p
moy CUP/pt
95 ((94%))
3,3 (0-18)
,
)
15 ((8,6%)
0,13 (0-5)
<10-8
Résultats
Principales complications
AM
ACA
p
GVH aiguë
I
II-V
48 (47,5%)
(47 5%)
13
35 (34,6%)
72 (42,8%)
(42 8%)
16
56 (32,3%)
0 35
0,35
GVH chronique
Evaluables
91
160
Nb patients
58 (63,7%)
114 (71,2%)
Li ité
Limitée
21
38
Extensive
37 (40%)
76 (47,5%)
0,14
Réactivation CMV 23 (22,7%)
28 (16%)
0,16
Rechute
31 (17,9%)
0,7
15 (14,8%)
Résultats
AM
ACA
p
VIVANTS
56 (55,4%)
109 (63%)
0,80
RC post 1ère allo
53
103
RC après 2ème allo
-
4
En rechute
3
2
DECEDES
45 (44,6%)
64 (36,9%)
Devenir des patients au 31/12/ 2009,
2009
médiane de suivi: AM: 69 mois (6 à 136)
ACA: 64 mois (24 à 104)
0,67
Résultats
Causes des décès
é è
AM
ACA
p
TRM
34 ((33,6%)
,
)
45 ((26%))
0,67
,
GVHA
GVHC
Infection
Autres causes
12
14
7
1
25
15
5
2
Rechute
11 (10,8%)
17 (6,2%)
Résultats
Résultats des rechutes
AM (15)
ACA (31)
Phase myélocytaire
y
y
9
18
R.Mol
R Hém
R.Hém
Echec
4
1
4
Acutisation
6 décès
9 décès
Rechute moléculaire
R.Mol
-
4
3 (DLI-Ima)
(arrêt IS, DLI-Ima, Ima)
(DLI-Ima)
(DLI
Ima)
12 (arrêt IS, DLI, 2ème allo)
6
Courbes de survie globale
56,8 %
Survies sans évènements
é è
Discussion
Allogreffe, recommandations de l’ELN (2009)
•
Au diagnostic: phases accélérée ou acutisée
(
(traitement
préalable
é l bl par Imatinib
b recommandé)
dé)
•
Echec imatinib: -Évolution vers une accélération ou acutisation
(ITK2 recommandé)
-Mutation
Mutation T315I
•
Echec ITK2: tous les pts
Discussion
•
IRIS: 40% des pts ne sont plus dans l’étude à 7 ans
(é h
(échec,
iintolérance
t lé
ou autres);
t
) passage à un ttrtt de
d 2ème
ligne.
•
L’allogreffe est une des options
•
Réduction de la charge leucémique par IFN avant greffe est
associée à de meilleurs résultats
•
German CML study group:
- pas de différence
d é e ce en
e terme
e e de survie
su e (91,9%
(9 ,9% vs
s 95,9%)
- TRM à 8%
- RMolC chez 79% à 2 ans
La réduction de la masse tumorale par un traitement
initial par imatinib se traduit par l’amélioration des résultats
Saussele, S. et al. Blood 2010
Discussion
Score de Hammersmith
Réponse
cytogénétique
RCyC
1-94% Ph+
>95% Ph+
0
1
2
Score de Sokal
Bas
intermédiaire
0
0,5
Neutropénie
Absente
Episodes
p
récurrents
0
1
Score bas
<1,5
ITK2
Score
intermédiaire
1,5-2,5
Allo (EBMT score)
ITK2
Score élevé
él é
>2,5
Allo
ll
C
Conclusion
l i
Résultats équivalents dans les 2 groupes (TRM, GVHD, SG et SSE)
L’indication de l’allogreffe de CSH reste un moyen thérapeutique
g la chute spectaculaire
p
de son indications ces dernières
malgré
années
ELN (2009) la recommande essentiellement en 3ème ligne après
échec aux ITK
En Algérie,
Algérie son indication en 2ème ligne se justifie:
- disponibilité des donneurs
- difficultés d’approvisionnement en ITK2
- meilleurs
ill
résultats
é lt t après
è ttraitement
it
t iinitial
iti l par Imatinib
I
ti ib