DOSSIER D`INSCRIPTION STAGE PAQUES 2016

DOSSIER D’INSCRIPTION
STAGE PAQUES 2016
Semaine :
02 mai au 05 mai 2016
Tarif : 120€ les 4 jours repas et sorties compris
Nom du stagiaire : ……………………………
Prénom : ……………………………
Date de naissance : ……………………………
Licencié en 2015-2016 par le Club de : ……………………………
Catégorie : ……………………………
Documents à rendre obligatoirement :
Pour les non licenciés :
-
Fiche de liaison sanitaire (signée)
Dossier d’inscription / autorisation parentale
Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive ou photocopie de la
licence
Pour les licenciés à l’ACA :
-
Dossier d’inscription / autorisation parentale
Fiche de liaison sanitaire (signée)
Règlement :
□ en espèce
□ par chèque N°
à l’ordre de Association ACA
LIAISON ACA / FAMILLE
Responsable de l’enfant : ……………………………
Nom : ……………………………
Prénom : ……………………………
Qualité :
Père □
Mère □
Autre □
Adresse : …………………………………………………………
Code postal : …………………………
N° téléphone :
1) …………………………
3) ……………………………
ville : ……………………………
2) ……………………………
E-mail : ……………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence
Nom : ……………………………
Prénom : ……………………………
Adresse : ……………………………
Code postal :……………………………
N° téléphone : ……………………………
Ville : ……………………………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Mr ou Mme ……………………………
Représentant légal de ……………………………
Certifie lui donner l’autorisation de :
-
Participer aux activités organisées par l’ACA dans le cadre du stage
De prendre place dans un véhicule de l’ACA pour se rendre aux activités extérieures
Droit à l’image
Toute personne physique a un droit exclusif sur son image et sur l’utilisation qui en est faite.
Ce droit concerne non seulement l’image, mais également tous les éléments constitutifs de
la personnalité (voix, silhouette …)
Les parents de chaque stagiaire acceptent que les films, photographies ou autres
identifications de leurs enfants pris à l’occasion des entrainements, des activités extérieures
puissent être utilisés par l’ACA.
L’ACA peut utiliser librement cette image sur l’ensemble de ses supports d’information et de
communication
Je confirme avoir donné mon consentement pour les éléments mentionnés.
Fait à ……………………………
SIGNATURE
le ……………………………
FICHE DE LIAISON
SANITAIRE
Nom : ……………………………
Prénom : ……………………………
Date de naissance : ……………………………
Recommandations des parents ou responsables :
L’enfant suit-il actuellement un traitement ?
NON □
OUI □
Si oui lequel ? ……………………………
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant ses journées de stage, n’oubliez pas de joindre
l’ordonnance aux médicaments.
J’autorise en outre l’ACA en cas de nécessité absolue et dans l’impossibilité de joindre par
téléphone le responsable légal, à prendre toute décision concernant la santé de mon enfant.
Allergies alimentaires
Non □
Oui □
Si oui précisez …………………………………………………………
Allergies médicamenteuses
Non □
Oui □
Si oui précisez …………………………………………………………
Précision allergies et recommandations si besoin :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Fait à …………………………
le ………………………………
SIGNATURE
PLANNING DE LA
SEMAINE
Semaine du 02 au 05 mai 2016
8h30
9H30 – 11h30
12h-13h45
14h-16h
LUNDI
Accueil
Terrain
Pause repas
Terrain
MARDI
Accueil
Terrain
Pause repas
Beach soccer
MERCREDI
Accueil
Terrain
Pause repas
Cinéma
JEUDI
Accueil
Terrain
Pause repas
Sortie