troubles du calcium

Métabolisme du calcium
Calcémie
• Taux relativement stable
– 90 à 105 mg/l (2.33 à 2.55 mmol/l)
• En fait
– 40% lié aux protéines plasmatiques
– 55% soit 55 à 60mg/ sous forme ionisée
Forme « active »
– 5% sous forme complexée
Calciurie
• Dosée sur 24heures
• Régime pauvre en calcium
• Valeurs : 100 à 250 mg/l
Action de la Vitamine D
• Essentiellement : augmente l’absorption
intestinale du Ca :
– Par stimulation de la synthèse de la Ca binding
protein
• Agit accessoirement
– Sur la fixation osseuse du Ca
– Sur l’excrétion rénale du Ca
Rôle du calcium
• Minéral
– Minéralisation osseuse et dentaire
• Ion : Ca++ :
– Métabolisme intracellulaire
Activation de processus intracellulaire (système de la protéine C)
– Excitabilité membranaire
• Myocyte
– Muscle strié
– Muscles « blancs »
– Cœur
• Neurone
Régulation du métabolisme calcique
• Essentiellement deux systèmes hormonaux interdépendants :
– La parathormone
– La vitamine D
• Régulation :
– De l’absorption intestinale du Ca
– De l’excrétion rénale du Ca
– De la fixation osseuse
• Accessoirement : calcitonine, T3, oestrogènes,
prolactine
Parathormone
• Sécrétée par les glandes parathyroïdes
– Habituellement au nombre de 4
– Situées en regard des quatre pôles de la glande
thyroïde
• Régulation de la sécrétion :
– Taux de la calcémie (rétrocontrôle)
• Action : augmente la calcémie
Mécanismes d’action de la parathormone
• DONC :
– Entraîne une activation des ostéoclastes
• D’où libération osseuse de Ca
– Augmente la réabsorption rénale du Ca
– Augmente (indirectement) l’absorption intestinale du Ca
• Mécanisme d’action sur le phosphore :
– Augmente l’excrétion rénale du phosphore
• Inter-relation hormonale :
– Active la vitamine D au niveau du rein
• Stimule l’hydroxylation en position 1α de la vitamine D
• (1 α hydroxylase rénale)
Vitamine D
• Chez l’animal : Cholécalciférol (D3)
• Formée dans le derme par action des UV
– sur le 7-déhydrocholestérol
• Alimentation :
–
–
–
–
Graisse (vitamine « liposoluble »)
Poissons gras
Jaune d’œuf
Foie
• Hydroxylée par le foie : 25OH D3
• Hydroxylée en 1 α par le rein
– sous l’action de la PTH
– Forme active : 1-25OH D3
Pour résumer :
• Parathormone :
– Augmente la calcémie
• Par action sur la résorption osseuse
• En activant la vitamine D
– Diminue la phosphorémie
– Régulée par :
• La calcémie
• Vitamine D
– Augmente la calcémie
• Par action sur l’absorption intestinale
– Régulée par la PTH
– Nécessite
• Des UV (synthèse initiale) ou apport alimentaire
• L’intégrité du rein
Troubles du métabolisme
calcique
Cas n° 1
• Patient de 43 ans
– Asthénique depuis plusieurs semaines
– A maigri de 5 kg en 8 semaines
– Sensation de soif :
• boit beaucoup
• urine beaucoup
– Pas d’antécédent particulier
• Examen clinique : normal
Cas n° 1 suite
• Le médecin prescrit :
– Une « biologie de routine » : normale
• Devant la polyuro-polydsypsie :
– Une glycémie : normale
– Une calcémie : 130 mg/l (N < 105 mg/l)
– Une calciurie : 420mg/24h
Cas n° 1 : Que faut-il faire ???
• 1. Hospitaliser le patient car
– Risque cardiaque (trouble du rythme)
– Risque encéphalique (convulsion, troubles
psychiatriques voire coma)
– Risque rénal : lithiase, insuffisance rénale
• A l’hôpital :
– Surveiller :
• Fréquence cardiaque, TA
• État de conscience
• POIDS +++, diurèse
– Hydrater +++
• Per os et/ou en perfusion
– Un secteur de réanimation est préférable
– RECHERCHER LA CAUSE
Diagnostic biologique d’une hypercalcémie
• Soit due à une cause indépendante de la PTH :
– Excès d’apport de Ca (syndrome des « buveurs de
lait »)
– Excès de 1-25OH D3 :
• Intoxication à la vitamine D
• Excès de 1α hydroxylation par les macrophages : sarcoïdose
– Excès de résorption osseuse :
• Cancers primitifs ou secondaires des os
• Ici PTH très élevée (160 pg/ml)
Hyperparathyroïdie primaire
• Epidémiologie :
– Plus fréquente chez la femme que chez l’homme
– Tous les âges
– Mais pic entre 30 et 50 ans
• Etiologie
– 80% des cas : adénome
– Adénomes multiples : 4%
– Hyperplasies diffuses : 15%
Diagnostic différentiel
• Celui de toutes les hypercalcémies
• Syndrome paranéoplasique avec sécrétion
de PTHrp
– Polypeptide sécrété par cellules cancéreuses
avec action PTH « like »
– Dosage possible, d’emblée si arguments pour
un cancer
– Cancer bronchique, sein, pancréas, digestif…
Prise en charge thérapeutique
• Symptomatique +++ de l’hypercalcémie dès le
diagnostic
– Hydratation +++ : c’est la base du traitement
– Eventuellement diurétiques (furosemide)
– Éventuellement calcitonine
– Si menace vitale :
• Réanimation
• Diphosphonates injectables
• Dialyse
• Traitement de l’adénome
– Chirurgical
– Pb des localisations ectopiques (scinti à la MIBI)
– Pb des hyperplasies diffuses
Hypocalcémie
Cas n° 2
• Patiente de 35 ans
– actuellement hospitalisée en service de chirurgie
– pour thyroidectomie
• Dans l’heure qui suit l’intervention, elle vous
appelle :
– Angoissée
– Ressent des fourmillements aux mains, autour de la
bouche, aux pieds
• En l’examinant, vous constatez :
– Une raideur des extrémités avec une main d’accoucheur
Cas n° 2 : que faire ??
• 1. La rassurer
• 2. Poser une perfusion
– Doser le calcium (+/-PTH)
– Injecter une ampoule de calcium IV
• 3. Faire un ECG et appeler un médecin
• 4. Surveiller :
– État de conscience
– Fréquence cardiaque
Cas n° 2 : que se passe-t-il ???
• Hypoparathyroïdie secondaire à la chirurgie
– Soit transitoire
– Soit définitive
• Hypocalcémie aiguë
Diagnostic d’une hypocalcémie
• Soit due à un manque de Ca
– Par carence d’apport
– Par déficit en vitamine D (rachitisme, ostéomalacie)
• Soit due à une carence en PTH
(hypoparathyroïdie)
• Deux types :
– Aiguë (post-chirurgicale)
– Chronique
Conséquences de l’hypocalcémie
• Général :
– Asthénie
– Troubles des phanères et cutanés
• Sur les cellules excitables
– Cœur :risque de troubles rythmiques
– Cerveau :
• Convulsion
• Troubles psychiques (délires, hallucinations)
– Nerf : paresthésies, crampes, crise tétanique, laryngospasme….
• En fait, tout dépend :
• De la profondeur de l’hypocalcémie
• De sa vitesse d’apparition
• D’éventuels autres troubles métaboliques (alcalose, acidose)
Crise de tétanie :
– Début : paresthésies (fourmis, picotements) :
• Mains
• Péribuccales
– Puis contractures ou enraidissement
• De la main (main d’accoucheur) et de tout le
membre supérieur
• Des pieds : extension complète du membre inférieur
et flexion + invesrion du pied
– Visage : en museau de tanche
– Parfois : douleurs abdominales
Hypoparathyroïdie
• Assez peu fréquente sauf circonstances
particulières
• Signes cliniques :
– Très variables
• avec manifestations aiguës : crise tétanique et ses
complications
– Et manifestations chroniques :asthénie,
paresthésies, crampes
Complications
• Laryngospasme
– Chez le nourrisson et l’enfant
• Stridor voire apnée
• Crise convulsive
Manifestation chronique
• Cataracte (plusieurs années d’évolution)
• Troubles cutanés et des phanères
– Sécheresse de peau, desquamation
– Ongles fendillés, atrophiés avec leuconychies
• Densification osseuse (crâne)
• Signe de Chvostek
• Déminéralisation osseuse +++, fracture,
etc…
Atteinte neurologique et psychique
• Chez l’enfant : retard de dévelopement
• Chez l’adulte
– Note dépressive, parfois mélancolie
– Désorientation temporospatiale etc…
– Paresthésies des membres/crampes
Etiologies
• Hypoparathyroïdie iatrogène ++++
– De loin la plus fréquente
– Conséquence et complication d’une chirurgie
thyroïdienne (<1%)
• Soit par ablation accidentelle des parathyroïdes
• Soit par phénomènes ischémiques
– Tableau : hypoparathyroïdie aiguë dans les suites
opératoires
• Tableau classique de tétanie
• Beaucoup plus rarement
– auto-immune (éventuellement NEM autoimmuns)
– Idiopathique
Diagnostic différentiel
• Si hypocalcémie
– Tableau d’ostéomalacie
• Carence en vitamine D, malabsorption
• Hypocalcémie, hypophosphorémie
• PTH élevée, vit D basse
– Ostéodystrophie rénale
• Hypocalcémie et Hyperphosphorémie
• Mais : insuffisance rénale chronique et évoluée
• PTH élevée
– Pseudo-hypoparathyroïdie
• Maladies génétiques (plusieurs types)
• Début dans l’enfance
• Résistance à la PTH (défaut de récepteurs)
– Au niveau du rein
– Au niveau osseux
Traitement de l’hypoparathyroïdie
• Symptomatique de la crise
– Injections intraveineuses de sels de calcium
• Chronique :
– Objectif : augmenter la calcémie
– Moyen :
• Apport calcique :
– Dans la ration alimentaire
– En comprimés (1g au moins)
• Augmenter l’absorption du Ca intestinale
– Vitamine D mais
» 1 a hydroxylation impossible
» Donc Un alpha
Tétanie et spasmophilie
Constatations : Certaines personnes femmes >>
hommes présentent :
des crises tétaniformes :
paresthésies identiques à la crise de tétanie
contractures des mains, parfois des pieds
parfois identiques à la tétanie
souvent plus atypiques :
plus diffuses
pas de main d’accoucheur
• souvent accompagnées
– d’une angoisse
– d’une dyspnée
– d’une striction pharyngée « boule dans la gorge »
Tétanie et spasmophilie
entre les crises : « signes d’hyperexcitabilité »
– paresthésies des membres
• clonies et myokimies
• signe de Chvostek
– autres signes fréquents :
•
•
•
•
•
•
•
Asthénie
Céphalées
douleurs diffuses
troubles du sommeil
Anxiété
dépression
colopathie fonctionnelle
Tétanie et spasmophilie
• Donc tableau assez semblable à une
hypocalcémie mais….
– calcémie normale
• Etiologies ?
– théorie du déficit en calcium intracellulaire
– théorie du déficit en magnésium
– théorie de l’excès en catécholamines
• Aucune preuve de tout cela….
Tétanie et spasmophilie
• Traitement :
– de la crise
calcium : CALCIBRONAT ?
Benzodiazépines
parler et rassurer
–
–
–
–
–
chronique : fonction de la théorie à laquelle on croit
Ca ?
Mg ?
Bêta bloquant ?
Psychothérapie
Tétanie et spasmophilie
• Commentaires :
– concept obsolète ?
– n’existe (stait…) qu’en France …
• Plus moderne…. Plus anglo-saxon…:
Attaque de panique
Attaque de panique
– Manifestation aiguë marquée par :
• une polypnée
– suivie de
• paresthésies des extrémités
• striction pharyngée
• oppression thoracique (« douleur » thoracique)
– Avec angoisse
• parfois sensation de mort imminente
– mécanisme des manifestations cliniques : hypocapnie
par hyperventilation
– Complications : agoraphobie
Attaque de panique
• Traitement de la crise :
– sac sur la tête ?
– benzodiazépine
– parler et rassurer
• Traitement chronique :
– psychothérapie,
– hypnose, relaxation etc …
Fibromyalgie
Généralités
• Plusieurs noms :
–
–
–
–
fibromyalgie
fibrosite
polyenthésopathie,
syndrome polyalgique idiopathie diffus
• Pour la SFR :
«entité douloureuse chronique encore controversée
située aux confins de la rhumatologie et de la
pathologie psychosomatique »
Epidémiologie
•
•
•
•
reconnue par l'O.M.S. depuis 1992.
2% aux USA (3.4% des femmes)
En France : 1,3 millions de patients
6 à 20 % des consultation de rhumatologie
– peut débuter à l'adolescence,
– le plus souvent entre 20 et 35 ans
– femmes : 70 à 90 % des cas
• Aux USA : 10-12% des personnes présentent au
moins une fois dans sa vie un tableau douloureux
rhumatismal inexpliqué
Clinique (1)
• Syndrome associant
– des douleurs diffuses chroniques,
– à des symptômes associés à des fréquences
variables
• Les douleurs doivent :
– Évoluer depuis au moins 3 mois
– Etre bilatérales
– Exister au dessus ET en dessous de la ceinture
Clinique (2)
• Docteur j’ai "mal partout".
• Caractéristiques des douleurs
–
–
–
–
mobiles
enraidissement
à prédominance axiale (rachis +++), rhizomélique
touchant surtout les insertions tendineuses et les muscles
• Sensation de
– nouure musculaire
– « abarticulaire » : points douloureux aux insertions musculotendineuses .
– variable, aggravée par
•
•
•
•
l'effort,
la fatigue,
le froid, l'humidité, le stress, le changement de temps…
les positions longtemps maintenues dans la vie professionnelle ou les
activités ménagères.
Clinique (3)
• Douleurs soulagées
– Habituellement par le repos
– parfois paroxysmes nocturnes,
• Topographie
– région cervico-scapulaire +++
– région lombofessières +++
– extrémités des mains et des pieds
habituellement respectées
Possibilité de fourmillement ou de gonflement.
Les points caractéristiques
Douleur à la palpation digitale
de 11 à 18 points suivants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sous occipitaux
rachis cervical inférieur
(espaces intertransversaires C5
- C7)
bord supérieur du trapèze
jonction chondrocostale des
deuxièmes côtes
insertion du sus-épineux au
niveau du bord interne de
l'épine de l'omoplate
épicondyle
grand trochanter
quadrant supéro-externe de la
fesse
en-dessous de l'interligne
interne du genou (patte d'oie)
Typiquement : pression de 4
kg/cm2
Clinique (4) : signes associés
• Signes quasi constants
–
–
–
–
raideur matinale
troubles du sommeil
Asthénie
fatigabilité musculaire (difficulté aux maintiens de position)
• autres signes associés
– D’ordre rhumatologique : sensation subjective de gonflement des
extrémités; dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire
– Syndrome sec (15 à 30%)
– Syndrome de Raynaud
– D’ordre neuro psychiatrique : paresthésie des extrémités, éphalées de
tension ou migraines, troubles anxio-dépressifs, troubles auditifs, visuels,
vestibulaires cognitifs (difficultés de mémoire et de concentration)
– Divers abdominal : colopathie fonctionnelle (>50 % des cas); troubles
mictions impérieuses, dysménorrhée, dyspareunie)
– Douleurs régionales atypiques (thoraciques, pelviennes)
– Palpitations, prurit chronique, impatiences et crampes dans les membres inférieurs
Physiopathogénie (1)
• Psychosomatique avez-vous dit ?
• Gracely et al Arthritis and Rheum 2002 46 1333
– Etude par IRM « fonctionnelle »
– Conclusion dans la FM, il existe une augmentation des
transmissions nociceptifs ) l’étage sous cortical et cortical
• Cook and al. J Rheumatol 2004 31 364
– Etude par IRM « fonctionnelle »
– Patients avec FM ont une plus forte activité cérébrale en réponse à
des nocicepteurs douloureux ou non dans diverses zones
Physiopathogénie (2)
• Anomalies des neurotransmetteurs
– Sérotonine
• Anomalie du gène du transporteur
– Catécholamines
• Anomalie de la COMT
– Substance P
• Nette augmentation de son taux dans le LCR
• Anomalies neuroendocrines
• Anomalies du système neuro-végétatif
• Anomalies similaires aux lombalgiques
chroniques
Le syndrome de fatigue chronique
• Critères majeurs:
– fatigue chronique, évoluant depuis au moins 6 mois, réduisant de 50% les
activités
– exclusion des autres causes d'asthénie
• Critères mineurs:
–
–
–
–
–
–
–
–
troubles de mémorisation ou de concentration
Pharyngite
adénopathies non indurées cervicales ou axillaires
myalgies
polyarthralgies sans gonflement ni raideur
céphalées inhabituelles
sommeil non réparateur
malaise durant plus de 24 h après effort physique
Diagnostic positif : 2 critères majeurs et 4 critères mineurs.