Les traitements les plus fréquents en pédiatrie : Toux et dyspnée

Transcription

Les traitements les plus fréquents
en pédiatrie :
Toux et dyspnée
Antibiothérapie
Vaccins
Fièvre et douleur
Vomissements, diarrhée, constipation
CEFOP
25.02.08
P. Philippet 25.02.08 CEFOP
Les traitements les plus fréquents
en pédiatrie :
Toux et dyspnée
Antibiothérapie
Vaccins
Fièvre et douleur
Vomissements, diarrhée, constipation
CEFOP
25.02.08
Toux et dyspnée
Diagnostic différentiel des dyspnées
INSPIRATOIRES
EXPIRATOIRES
• Temps I > E
• Stridor ?
• Tirage sus-sternal
• Temps E > I
• Wheezing ?
• Tirage intercostal et soussternal
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laryngite
Laryngo-trachéite bactér.
CE (haut)
Laryngomalacie
...
Asthme
Bronchiolite
CE (bas)
Trachéomalacie
...
Type de dyspnée
Sine materia
Obstructives
Hautes
•
•
Acidose métabolique
Trouble hémodynamique
•
Pathologie SNC
Non obstructives
•
•
•
•
Basses
Alvéolaire
Plèvre
Cage thoracique
Muscles respiratoires
Signes de lutte
Tachypnée
+ respiration bruyante
sans signes de lutte
Dyspnées obstructives
Hautes
Basses
Bruit Inspir.
= Stridor, …
Bruit Expir.
= Wheezing, …
Tirage intercostal
et sous-sternal
Tirage sus-sternal
Tps I
Tps E
Localisation anatomique
Nez
Larynx
Voix normale ou nasonnée
Toux aboyante
Ronflement ? Rhinorhée ?
Voix rauque ou aphonie
Stridor
si respiration buccale ?
Trachée
Oropharynx
Voix normale ou étouffée
Voix normale
Dysphagie et stase salivaire
DI et/ou DE
Etat toxi-infectieux ?
Rétrognatie ? Macroglossie ?
en position ventrale ?
Examen à l’abaisse-langue !?
Diagnostic ?
Nez
Oropharynx
Larynx
Trachée
Atrésie choanes
Hypertr. Végét.
Macroglossie
Rétrognatie
Hypertr. amygd.
Laryngomalacie
Sténose sous-glott.
Hémang. sous-glott.
Papillomatose
Trachéomalacie
Compress. extrins.
Rhinite (< 3 m)
Abcès rétro-phar.
Abcès péri-amygd.
Laryngites
(Epiglottite)
Trachéite
CE
Laryngospasme
Œd. de Quincke
Brûlures
CE
CE
Hématome
Laryngites
• Laryngite "striduleuse" :
– Apparition brutale au milieu de la nuit.
– Disparition spontanée des symptômes en quelques
heures.
– R/ humidifier et rassurer.
• Laryngite "sous-glottique" :
– Apparition progressive (dans les suites d’une rhinite).
– Disparition progressive des symptômes en 24-48
heures.
– R/ traitement ci-après si nécessaire.
Laryngites virales
•
•
•
•
Dyspnée inspiratoire
Stridor
Toux aboyante
Voie rauque
• Score de WESTLEY
• Sat° O2
Signes de gravité:
– Score de Westley > 8
– Désatuation sous O2
– Altération état de conscience
R/ Laryngite sous-glottique :
•
•
•
•
« Rassurer »
Humidification, O2 (fct° Sat O2)
Viral ⇒ pas d'antibiotique
Corticoïdes en nébulisation :
– Pulmicort 2mg = 4ml /nébul°
• Corticoïdes IV, IM ou PO:
– Décadron (IV ou IM): 0.5 mg/kg/dose
– Célestone (PO): 0.4mg/kg/j en 4 x
• Adrénaline en nébulisation :
– 1-3mg = 1-3ml /nébul° (« Effets rebond ! »)
• (Ventilation artificielle)
Trachéite
• "Râles" = vibrations provenant des voies
respiratoires supérieurs dans la cage
thoracique ≠ signe de bronchopneumonie
• Viral : pas d’antibiotique
Laryngo-trachéobronchite
bactérienne
• Laryngite virale:
– tableau de laryngite sous-glottique
• Surinfection bactérienne:
–
–
–
–
persistance des symptômes
toux grasse et expectorations purulentes
F° élevée et état septique
Laryngoscopie : sécrétions purulentes dans la
trachée
R/ Laryngo-trachéobronchite
bactérienne
•
•
•
•
Humidification, O2 (fct° SatO2)
Antibiothérapie IV
Ventilation artificielle
R/ choc septique
Bronchiolite
Bronchiolite : épidémiologie
• Enfant de moins de 1 an
• Origine virale :
– RSV dans plus de 70 % des cas
– + Adénovirus, Influenza virus, Parainfluenza
virus
– Pic épidémique chaque année entre novembre et
mars
• Augmente le risque de développer une
hyper-réactivité bronchique
Bronchiolite : clinique
Le diagnostic et l’évaluation du niveau de gravité sont avant
tout basés sur l’anamnèse et l’examen clinique (grade B) :
– Forme dyspnéisante :
• Infection des voies aériennes supérieures
• Toux, dyspnée (expiratoire ou mixte)
• Râles crépitants et sibilants à l’auscultation
– Forme apnéisante
Bronchiolites : score de GADOMSKi
Battement des ailes du nez
Grunting
Tirage
Entrée d’air
Cyanose (ou PaO2<70) (*)
Conscience
0
aucun
aucun
aucun
normale
absente
normale
(Pediatrics 1994 : 93 ;907-911)
1
intermittent
discret
2
modéré ou intermittent
persistant
modéré
3
marqué et persistant
à l’air ambiant
altérée ou agitation
sous FiO2 40%
coma
2
défaut d’ampliation
modéré
modéré
modéré
au stéthoscope
3
bascule thoraco-abdominale
marqué
marqué
marqué
sans stéthoscope
sévère
diminuée
Nouveau-né : score de SYLVERMAN
Mvts thoraciques
Tirage intercostal
Tirage sous-costal
Battement ailes du nez
Grunting
1
normaux
absent
absent
absent
absent
Bronchiolite : critères de gravité
–
–
–
–
Apnées
Besoins en O2
Altération état de conscience
Intolérance digestive
ALS
SSS
Sécurité
Stimuler
A
Obstruées ?
©?
Ouvrir VA
B
Respire (VES 10s) ?
Secours
A risque ?
Libres et sures ?
Stabiliser VA : canule, tube trachéal, …
« FVTO »
OUI
NON
5 insufflations
C
Circule (Pouls / SDV 10s) ?
O2, Ventilation assistée, Aérosols,…
« FC + 4P »
OUI
NON
15 compressions
Accès vasculaire,
Remplissage, Catécholamines, …
ECG (TV ou FV) ?
Défibrillation 4J/kg
D
AVPU ? Pupilles ?
Latéralisation ?
Insuffisance respiratoire ?
RESPI
« F » : Fréquence respiratoire
« V » : Volume courant
(mouvement thoracique, entrée d’air, caractère symétrique)
« T » : Travail respiratoire
(tirage, bruit anormal, durée inspiration et expiration)
« O » : Oxygénation
(coloration et surtout mesure de la saturation en oxygène)
CIRCUL
Fréquence cardiaque
NEURO
Etat de conscience
Décompensée ?
RESPI
Insuffisance respiratoire
décompensée
Défaillance cardiorespiratoire
« F » : Polypnée très importante
« V » : Mauvaise entrée d'air
« O » : Désaturation sous O2
Bradypnées et/ou apnées
CIRCUL Tachycardie très marquée
Bradycardie
NEURO
Coma
Altérat° état de conscience,
Irritabilité, tr. du comportement
Hypoxie ?
Mesure systématique de la SpO2
Evaluation clinique pas assez
sensible (cyanose absente pour
des désaturations modérées)
Bronchiolite : anamnèse
Histoire de la maladie
• altération de l’état général ?
• anorexie, troubles digestifs ?
• détérioration de l’état respiratoire ?
• changement de couleur ?
• traitement déjà proposé ?
• toux chronique chez un parent ?
Antécédents familiaux :
• terrain atopique, asthme ?
• toux persistante
Antécédents du nourrisson :
• prématurité / BDP
• mucoviscidose
• cardiopathie congénitale
• malformation thoracique
• déficit immunitaire
Situation socio-familiale :
• capacité de la famille à gérer la
situation à domicile ?
Données environnementales :
• tabagisme passif ?
• collectivité d’enfants ?
Bronchiolite :
examens complémentaires
Les examens complémentaires n’ont habituellement pas
d’indication dans les formes communes de bronchiolite (grade B).
• Radiographie pulmonaire :
–
bronchiolite grave ou récidivante
– asymétrie auscultatoire nette
– hospitalisation
• Aspiration nasopharyngée (ANP) :
–
–
–
enfants hospitalisés
si négative: pool adénovirus-influenza-parainfluenza
PCR coqueluche si toux coqueluchoïde chez un nourisson < 3 mois
et de notion de toux chronique chez un parent (surtout si elle est coqueluchoïde
• Gazométrie artérielle :
–
insuffisance respiratoire décompensée
– à l’admission en cas de forme apnéisante
Critères d’hospitalisation
• Age < 6 semaines (ou ATCD de prématurité < 34 semaines et âge
corrigé < 3 mois)
• Fréquence respiratoire > 60/min (au repos)
• Sat°O2 < 94 % sous air (au repos et lors de la prise des biberons)
• Survenue d'apnées
• Altération importante de l'état général et/ou troubles de
conscience
• Troubles digestifs compromettant l'hydratation et/ou
déshydratation avec perte de poids > 5 %
• Trouble de ventilation à la Rx thoracique pratiquée sur base
d’arguments cliniques
• Terrains particuliers : antécédents de prématurité et de dysplasie
bronchopulmonaire, mucoviscidose, cardiopathies congénitales,
malformations thoraciques, déficit immunitaire
• Difficultés psychosociales
Bronchiolite : Traitement
O2 thérapie pour Sat°O2 > 90%
Toilette nasale (sérum physiologique)
Garantir alimentation et hydratation (fractionner et/ou
alimentation entérale SN)
Position proclive dorsal à 30°, tête en légère extension
Kinésithérapie respiratoire (expiration lente prolongée (ELPr) et
toux provoquée (TP) )
Aérosols broncho-dilatateurs uniquement si test thérapeutique
concluant
Décontamination des mains (solution alcolique)
O2
• Lunettes nasales (LF)
Max. 1.5, 3 ou 4 L/min selon taille
FiO2 < 40%
• Cloche (HF) (< 1A)
Min. 10L/min
FiO2 > 60-80% (Oxymètre)
• Masque
+ réservoir sans rebreathing (HF)
FiO2 > 60-80%
Toilette nasale
• Les nourrissons de moins de 4 mois sont des
respirateurs nasaux obligatoires !
• Pas de données amenant à recommander
l'instillation d'un produit autre que le sérum
physiologique
• Ecoler les parents !
• Pas de Nésivine® systématique
Alimentation et hydratation
Garantir une hydratation et un apport calorique suffisants
• Désobstruction nasale avant l’alimentation
• Fractionnement des repas
• Eventuellement épaississement des biberons
• Alimentation entérale et/ou perfusion intraveineuse
• Il n’y a pas lieu de prescrire systématiquement un
traitement anti-reflux (grade A)
Couchage
La kinésithérapie respiratoire
• Basée sur la constatation de l’amélioration clinique qu'elle entraîne et repose
sur un avis d’experts (grade C)
• La désobstruction rhinopharyngée (DRP), associée à une instillation locale
de sérum physiologique fait partie de la séance et doit être apprise aux
parents
• La désobstruction des voies aériennes inférieures est basée sur deux
techniques :
– Augmentation du flux expiratoire (AFE)
– Toux provoquée si nécessaire et aspiration
Intubation et ventilation assistée
• En cas d’insuffisance respiratoire décompensée
• Les formes apnéisantes touchant essentiellement
les enfants de moins de 6 semaines sont les formes
qui conduisent le plus souvent à une intubation
• Environ 2 % des bronchiolites
• Mortalité très faible
Aérosols bronchodilatateurs
• Pas leur place dans la stratégie de prise en charge de la
bronchiolite aiguë selon les recommandations françaises
• Ne devraient jamais être prescrits systématiquement selon
les recommandations nord-américaines (grade B)
• Les méta-analyses récentes indiquent un effet positif à
court terme dans moins de 25% des cas mais par contre
aucun effet sur la durée d’hospitalisation et le niveau de
sévérité ultérieur
• Aucune preuve de l’efficacité des atropiniques ...
• Essai thérapeutique comportant 3 nébulisations de
Ventolin ou d’adrénaline afin de tenter d’identifier les
enfants chez qui cette thérapeutique à un effet positif à
court terme.
=> continuer si l’évaluation au moyen d’un score validé
démontre un effet positif (grade B)
• Ventolin : 0.15mg/kg à 2.5mg / nébulisation
5-10 gtes (1.25-2.5mg) (max. 5gtes à domicile)
• Adrénaline : 0.5mg - 5mg / nébulisation
1ml (1mg)
--------------------------------------------------------------+ LP p.f. 4ml: 3 x en 60 minutes
Corticoïdes
• Leur utilisation n’est habituellement pas recommandée dans la
mesure ou la plupart des études ne révèlent aucun bénéfice
(grade B)
• Par voie générale :
parfois efficaces en cas d’asthme du nourrisson
ou de dysplasie bronchopulmonaire
• Par voie inhalée :
Aucun bénéfice selon deux études récentes
Intérêt dans les bronchiolites traînantes reste à démontrer
Traitement antibiotique
• Compte tenu de l’étiologie le plus souvent virale, un traitement antibiotique
n’est pas indiqué en première intention (grade B)
• L'indication d'une antibiothérapie se discute si crainte d’une surinfection
bactérienne ou une fragilité particulière :
–
–
–
–
–
Otite moyenne aiguë
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
Foyer pulmonaire radiologiquement documenté
Elévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles
Persistance des symptomes > 5 jours sans amélioration (?)
Bactéries de surinfection (Pneumococcus pneumoniae, Haemophilus
Influenzae, Moraxella Catarrhalis) ⇒ amoxicilline ± acide clavulanique,
céphalosporines II, …
• Pas en prévention de la surinfection
• N.B.: Images radiologiques : condensation = atélectasie, bouchons
muqueux ≠ surinfection ou pneumonie
Mesures d'hygiène pour limiter
la transmission du VRS
Le virus se transmet par les grosses particules provenant des voies
respiratoires.
La transmission manu-portée est prédominante, au contact d'un malade ou
d'objets souillés.
•
•
•
•
•
La décontamination des mains est l’élément le plus important pour tenter de
prévenir la dissémination du RSV (grade B).
La désinfection avec une solution alcoolique est la meilleure solution (grade B).
Le port des gants a montré son efficacité en association avec le lavage des mains, mais n’a pas
montré sa supériorité sur le lavage exclusif des mains.
Le port de blouses et de masques n'a pas d'efficacité démontrée, même si elle est largement
recommandée.
L’efficience du regroupement géographique après test de diagnostic rapide de l’infection à
VRS reste à évaluer, même s'il est largement recommandé. L’isolement en chambre
individuelle n’est pas justifié.
Eviter le tabagisme passif
• Le tabagisme passif augmente significativement le
risque d’avoir une infection à RSV (grade B).
Palivizumab (SYNAGIS)
(Ac monoclonal anti-VRS)
• 5 injections IM mensuelles à la
dose de 15 mg/kg/injection, en
période pré et per-épidémique.
• Traitement initié par
néonatologue affilié à un centre
NIC ou un spécialiste en
cardiologie pédiatrique affilié à
un centre reconnu pour
« programme de soins
pathologie cardiaque C/T ».
• Les indications sont très
limitées :
I. Prématurés nés à un âge gestationnel < 28 semaines
Si ils ont moins de 12 mois au début de la saison VRS.
II. Prématurés nés à un âge gestationnel situé entre 28 et 31 6/7
semaines
Et ayant nécessité une ventilation endotrachéale d’au
moins 48h
Si ils ont moins de 6 mois au début de la saison VRS.
III. Enfants de moins de deux ans souffrants d’insuffisance
respiratoires chroniques
Et qui nécessitent une oxygénothérapie continue ou une
assistance ventilatoire
Pendant la saison VRS
IV. Enfants de moins de deux ans souffrant d’une cardiopathie
congénitale grave
•
•
•
Avec au moins un des critères suivants :
Insuffisance cardiaque congestive sous traitement
HTAP
Cardiopathie cyanogène (Sat°O2 < 90%)
Pendant la période d’attente de l’intervention chirurgicale
et le mois qui suit l’intervention
Pendant la saison VRS
Evolution ultérieure
• Favorable dans la très grande majorité des cas.
• Signes d’obstruction : 8 à 10 jours.
• Toux résiduelle peut persister encore une quinzaine de jours.
• Rechutes bronchiques dans les 2 premières années de vie : 23 à 60 % des
enfants.
• À partir du 3ème épisode obstructif : asthme du nourrisson.
• L’évolution vers un asthme de l’enfant est essentiellement conditionnée par
l’existence d’un terrain atopique.
• < 1 % des cas : pas de régression des lésions bronchiolaires →
bronchiolite oblitérante
– Détresse respiratoire persistante, insuffisance respiratoire chronique,
troubles de la croissance staturopondérale.
– Le plus souvent = bronchiolites à Adénovirus sous groupes 7 et 21.
• Bronchiectasies : rare.
Nourrisson et enfant siffleurs
"Tout ce qui siffle n'est pas asthme"
Diagnostic différentiel
• Dyskinésie des voies aériennes
– primitives (laryngo-, trachéo-, bronchomalacies)
– secondaires (compressions extrinsèques)
• Obstructions bronchiques mécaniques
– corps étranger
– sténose trachéale ou bronchique
• Autres maladies
– dysplasie bronchopulmonaire
– mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive
•
– séquelles de viroses ou de pneumopathies
– reflux gastro-oesophagien
Autres diagnostics
– pneumopathies interstitielles et d'inhalation
– insuffisance cardiaque, cardiopathies avec shunt G - D
– déficit immunitaire
– laryngite
(modifié d'après MARGUET et al.,
Rev Fr Alllergol Immunol, 2002)
Nourrisson siffleur
antécédents prématurité
ou réanimation néonatale
antécédents cardiopathie
avec shunt G - D
Rx Thorax
Dysplasie bronchopulmonaire
OUI
atteinte mixte
dyskinésie associée possible
• description clinique habituelle
• absence de signes d'alarme
(clinique ou Rx)
fibroscopie
NON
Asthme du nourrisson probable
mise en place du traitement
efficace
échec du traitement
bien conduit
diagnostic
compatible
formes sévères ou inhabituelles
(stridor, polypnée, signes intercritiques,
déformation thoracique, toux productive matinale,
bronchorrhée)
signes extrarespiratoires associés
(cassure pondérale, diarrhée chronique,
cardiopathie, douleurs abdominales)
terrains particuliers
(trisomie 21, atrésie oesophage, ...)
Rx thorax anormale ou situs inversus
sans orientation diagnostique
investigations larges
orientation diagnostique
investigations ciblées
Bronchite
• Avant 2 ans : virus
• Après 5 ans : virus ou Mycoplasme
Bronchite : Traitement
• Viral le plus souvent ⇒ pas d'antibiotique d’emblée
• Surinfection :
– Prévention : NON
– Envisager si :
•
•
•
•
Persistance des symptômes sans amélioration > 5 jours
Fièvre élevée
Infection associée (OMA)
Terrain sous-jacent
• ! Images radiologiques : condensation = atélectasie,
bouchons muqueux ≠ surinfection, pneumonie
• Si antibiotique :
Tableau "atypique" ⇒ macrolides
Tableau de surinfection ⇒ amoxycilline + ac.
clavulanique / céphalosporine II (cefuroxime axetil)
Bronchopneumonie
• Critères diagnostiques :
–
–
–
–
Fièvre
Foyer auscultatoire
Syndrome inflammatoire (CRP)
Radiologie
Bronchopneumonie : étiologie
• Bronchopneumonie communautaire :
– 15 - 35 % virales
– 10 - 30 % bactériennes
– 10 - 40 % mixte
25%
30%
20%
Bactérie
Virus
25%
Mixte
?
Bronchopneumonie : étiologie
• Si viral : surinfection bactérienne fréquente
– Jusqu’à 50 %
– Surtout chez les plus jeunes
• Bactéries plus fréquentes en dehors de l’hiver
• Bactéries :
– Pneumocoque, Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
SBHA, Staphylocoque doré, Chlamydia pneumoniae
Bronchopneumonie :
viral ↔ bactérien
Bactérie
Mycoplasma
pneumoniae
Virus
Progressif
Progressif
Age
Brutal
(sauf surinfection)
Indifférent
> 5 ans
< 5 ans
Fièvre
> 38.5°
< 38.5°
< 38.5°
Râles
Crépitants parfois
Associés
Douleurs
abdominales
Méningisme
Début
Bronchiques parfois Bronchiques souvent
Arthralgies
Erythème
polymorphe
Rhinite
Bronchopneumonie :
critères d’hospitalisation
– Age : < 1 – 3 – 6 ans
• Toujours si < 1 mois
• ! si < 3 – 6 mois
– Etat général, signes septiques :
•
•
•
•
Fièvre > 40° ou < 35°
Abattement, trouble de la consciee, choc
Anorexie, asthénie, vomissements
…
– Signes respiratoires :
• Polypnée, détresse respiratoire
• Sat. O2 < 94 % sous air
– Symptômes :
• Durée prolongée
• Persistance malgré un traitement adéquat
• Récidive
Bronchopneumonie :
signes d’insuffisance respiratoire
Détresse respiratoire
Insuffisance respiratoire
• Polypnée
• Tirage intercostal, sus-sternal ou
xyphoïdien
• Utilisation des muscles accessoires
• Battement des ailes du nez
• Bruits respiratoires additionnels (stridor,
sibilances, ...)
• Réduction d'activité et difficultés
d'alimentation
• Toux quinteuse incoercible (asthme,
corps étranger)
• Cyanose
• Réduction des bruits respiratoires
• Tachycardie
• Hypo- ou hypertension artérielle
• Bradypnée, apnée, mouvements
paradoxaux du diaphragme
• Agitation, obnubilation, hypotonie
musculaire
Bronchopneumonie :
critères d’hospitalisation
– Pathologie sous-jacente :
•
•
•
•
•
•
Bronchodysplasie
Cardiopathie
Mucoviscidose
Déficit immunitaire
Bronchiectasies
Hypotrophie
– Présence de plusieurs sites infectieux
– Conditions socio-économiques difficiles
– Eléments paracliniques :
• Leucocytose < 4000 ou > 30 000 / mm3
• CRP (?)
• Radiologie : épanchement pleural, poumon blanc
Bronchopneumonie : traitement
Crise d’asthme
•
•
•
•
Dyspnée expiratoire
Wheezing
Toux (sèche)
Sibilances
•
•
•
•
Score de WOOD
Sat°O2
Gazométrie si désat° sous O2
Réponse initiale aux B2-min
Signes de gravité:
–
–
–
–
Score de Wood > 4
Désatuation sous O2
Altération état de conscience
Intolérance digestive
(Wood DW, et al. Am J Dis Child 1972 ;123 :227- 8)
Crises d’asthme : score de WOOD
Wheezing
Tirage
Entrée d’air
Cyanose (ou PaO2<70) (*)
Conscience
0
aucun
aucun
normale
absente
normale
1
modéré
modéré
diminuée
à l’air ambiant
altérée ou agitation
2
marqué
sévère
très diminuée
sous FiO2 40%
coma
(*) La mesure de la PaO2 pourrait être remplacée par la mesure de la saturation : Sat°<90%
•
•
Crise sévère = score supérieur à 4
Insuffisance respiratoire aigue = score supérieur à 7
et PaCO2>65 ou PaO2<100 sous Fi02 100%
R/ Crise d’asthme :
• O2 (fct° SatO2)
• Ventolin® (et Atrovent®) en nébulisations :
– Ventolin® : toutes les 15-20min 3 ou 4 x de suite si
nécessaire !!
– Atrovent® 4-6x/jour
• Corticoïdes PO IV ou IM :
– Médrol® (PO) : 1-2mg/kg/dose puis 1-2mg/kg/jour
– Solumédrol® (IV ou IM) : idem
• Adrénaline en nébulisations :
– 1-3mg = 1-3ml /nébul° (à répéter si efficace et nécessaire)
• Ventolin® ou Adrénaline IM, SC, ou IVC
• Sulfate de Mg IV
•
(Héliox), Kétalar®, Ventilation artificielle,...
• Ventolin® (et Atrovent®) en nébulisations :
Atrovent
Ventolin
Nébul°
Aér.Dos.
Nébul°
Aér.Dos.
1 flapule
2 puffs
10 gttes < 2A 200µg < 6A
20 gttes > 2 A 400µg > 6A
• Adrénaline IM ou SC :
0.01mg/kg/dose (max 0.5mg)
• Ventolin® IVC : (ES : hypoTA !)
0.01mg/kg en IV20min puis 0.1µg/kg/min
(augmenter par paliers de 0.2µg/kg/min jusque 4 µg/kg/min SN)
• Sulfate de Mg IV: (ES : hypoTA !)
25-50mg/kg IV20min puis 8mg/kg/h pdt 24h SN
• Aminophylline® IV :
6mg/kg en 20-30 min. (max 240 mg=1 amp=10 ml) puis 1mg/kg/h
(<6mois et >12A: 0.5mg/kg/h) (taux thérap.: 10-15mg/l)
La toux chez l’enfant
1. Physiologie
2. Etiologie
–
–
Phénomène aigu et isolé ?
Toux chronique ou récidivante ?
3. Mise au point
4. Médicaments antitussifs
–
–
Quand ?
Lequel ?
C’est un réflexe utile !
• Absent à la naissance, il apparaît progressivement
après quelques semaines …
• Avec l’appareil muco-ciliaire, il joue un rôle essentiel
dans le mécanisme de drainage des voies respiratoires
• Il permet d’évacuer les sécrétions présentes au niveau
des grosses bronches et de la trachée
Distribution des récepteurs
– larynx
– trachée
– grosses bronches
Mais aussi :
– CAE et tympans
– pharynx
– bas œsophage
– plèvre
– péricarde
– diaphragme
Toux aiguës de l’enfant : étiologies
• Corps étranger ?
• Infections des
voies respiratoires:
– ORL
– Voies respir. basses
• RSV, infl, parainfl,
adenov
• Bordetella pertusis
• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma
pneumoniae
• …
=> « Syndrome de pénétration »
• Asthme ?
=> Epreuve thérapeutique !
• Toux récidivante ou
persistante
= > 4-6 semaines …
Toux chroniques de l’enfant : étiologies
• Voies respiratoires inférieures:
• Pathologies ORL:
– Infections virales récidivantes
– Sinusite, « Post-nasal drip syndrome »
– …
• Voies respiratoires inférieures:
–
–
–
–
–
Infections (Virus, germes atypiques,…)
Asthme
Dyskinésie trachéobronchique
Tabagisme,...
…
• Pathologies digestives:
– Reflux gastro-oesophagien
– …
Bronchopathies chroniques:
– Mucovioscidose
– Dyskinésie ciliaire
– Post-infectieuse
– Inhalation CE
– Déficit immunitaire
– Déficit α1-antitrypsine
– Sarcoïdose
– Hémosidérose
Malformations et/ou compressions:
– Kyste bronchogénique
– Emphysème lobaire congénital
– Fistule trachéo-oesophagienne
– Arc vasculaire anormal
• Cardiopathies
• Toux psychogène et tics
Mise au point d’une toux chronique :
•
•
•
Anamnèse
Examen clinique
Radiographie de thorax
•
•
Epreuve thérapeutique ?
Autres examens complémentaires ?
Anamnèse !
• Histoire de la maladie :
• ATCD familiaux :
– Atopiques
– Mucoviscidose
– Symptômes associés
– Caractères de la toux
ou autre pneumopathie chronique
– Syndrome d’inhalation ?
– Facteurs déclenchants
– Prédominance saisonnière
– Réponce aux bronchodilat.!?!
• Environnement respiratoire :
– Tabagisme !
• ATCD personnels :
– Rapport avec les repas
– Atopiques
– RGO
– Croissance saturo-pondérale
Caractères de la toux ?
Rauque ou éteinte
• Origine laryngée
Sèche, spasmodique
• Infection broncho-pulmonaire :
virus, germe atypique,…
• Asthmes
Grasse ou productive
• Infection broncho-pulmonaire
Claironnante
• Psychogène, Tics
• Trachéite
Nocturne
• Asthme
• Sinusite
• RGO
Disparaît au sommeil
• Psychogène, Tics
Plus sévère au lever
• Mucoviscidose et autres causes
de bronchiectasies
Déclenchée par effort
• Asthme
Toux sèche, brève et douloureuse… • Origine pleurale
Mise au point d’une toux chronique
Pas d’élément d’inquiétude
et RX thorax normale
Anamnèse
Examen clinique
RX thorax
Elément(s) d’inquiétude
et/ou RX thorax anormale
Orientation …
Orientation …
Traitement d’épreuve ! ?
Exploration !
+
• Bronchodilatateur
• Anti-RGO
•
•
•
•
•
Test de la sueur
Scanner thoracique
Bilan immunitaire
Recherche anomalie ciliaire
Endoscopie bronchique
• ID, …
Exploration ?
•
•
•
•
Tests allergologiques
RX (cinéma) trachée
EFR
Ph métrie
• Avis ORL
« Eléments d’inquiétude »
• Antécédents familiaux de mucoviscidose, …
• Syndrome d’inhalation
• Encombrement broncho-pulmonaire chronique
• Expectorations purulentes
• Cyanose, désaturation, tachypnée persistante
• Retard de croissance
• Selles grasses
• Hyppocratisme digital, déformation thoracique
Traitement de la toux : quand ?
Envisager d ’abord traitement étiologique...
bronchodilatateurs ?!
Toux très irritative avec :
– vomissements et/ou intolérance digestive >>
– insomnie
( Enfants hospitalisés )
• Episodes de désaturation
• Pneumothorax - pneumomédiastin
• Hémoptysies importantes
• Hypertension intracranienne
• …
Lequel ?
(1) Antitussifs narcotiques
(2) Antitussifs non narcotiques
(3) Associations
(1) Antitussifs narcotiques
Acétylcodone
cp Acetylcodone°
Codéine
sir Bromophar°, Bronchodine°, Bronchosedal cod°,
Gloceda°, Glottyl°, Toularynx°
Dihydrocodéine
cp Paracodine°
Ethylmorphine
cp Codethyline°
Hydrocodone
cp Biocodone°
Thébacone
cp Acedicon°
(2) Antitussifs non narcotiques
Dextrométhorphane
sir
Actifed°, Akindex°, Bronchosedal Dex°,
Dexir°, Dextromephan Teva°, Humex°,
Nortussine Mono°, Notuxal°, Romilar
Antitussivum°, Toux San°, Tussipect°,
Tusso-Rhinathiol°, Vicks Vaposyrup
Antitussivum°
cp
Touxium Antitussivum°
Noscapine
sir, cp
Noscaflex°, Nosca Mereprine°
Clobutinol (*)
sir, cp
Silomat°
(*) à partir de 6 mois
Clopérastine (*)
sir
Novotossil°, Sekin°
(*) à partir de 6 mois
Diméthoxanate
sir
Cotrane°
Dropropizine
sir
Catabex°
Butamirate
sir
Sinecod°, Quintex°
Pentoxyvérine
sir
Balsoclase Antitussivum°, Tuclase°
Levodropopizine
sir
Levotuss°
(3) Associations
Antitussif
narco-tique
Eucalyptine supp bébé°
supp
Toplexil°
sir
non
narco-tique
Antihista-minique
(X)
Muco-lytique
ou
Expec-torant
Anticholi-nergique,
bronchodilatateur
X
X
X
Balsoclase Expectorans°
sir
Acatar°, Catabex Expect° supp
X
Nortussine°
sir
X
Eucalyptine°, Gloceba°
cp, sir
supp
X
Eucalytux°
sir
X
X
Eucalyptine Pholcodine°, sir
Paracodine°
X
X
Broncho-pectoralis°
sir
X
X
Folex°
sir
X
Inalpin°
sir
X
Mepecton°
sir
X
Pholco-Mereprine°
sir
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Vasocons-tricteur
X
X
Recommandations
• Une efficacité n’a été clairement démontrée que
pour les antitussifs narcotiques, et uniquement
chez l’adulte
• Etant donné l’absence de preuves quant à leur
efficacité et la possibilité d’effets secondaires
graves, il convient de les utiliser le moins souvent
possible chez l’enfant
• L’usage des associations antitussives est fortement
déconseillée chez l’adulte comme chez l’enfant !
Directives
Avant 1 an :
L’emploi d’antitussifs est
contre-indiqué
Entre 1 et 2 ans :
La majorité des produits sont
contre-indiqués
Entre 2 et 6 ans :
L’emploi d’antitussifs doit
rester très limité
En pratique : toux sèche
• < 1 an :
– /
• Entre 1 et 2 ans :
– Silomat® (Clobutinol)
– Novotossil®, Sekin® (Clopérastine) : 1 ml/kg/j (1-1-2)
• Après 2 ans :
– Dextrométhorphane : 1 mg/kg/j en 3 x
– Codéine : 1.5 mg/kg/j en 3 x
En pratique : toux grasse
et mixte
• Fluidifiant :
– Muco-Rhinatiol® : 1 ml/kg/j
– Lysomucil®, Lysox®, Siroxyl®, Touxium mucolyticum® : 50
mg/kg/j en 2-3 x
• Combinaisons : > 2 ans
–
–
–
–
Acatar®
Balsoclase expectorans®
Catabex®
Cotrane®
• Décongestionnants : > 6 ans
– Nortussine®
– Rhinatiol antirhinitis®
– Folex®
Antibiothérapie
PRINCIPES GENERAUX
↓ Symptômes
↓ Complications
Effets secondaires
Prix (individu, société)
« Ecologie »
Virus et infections des VRS
Pharyngo-amygdalite aiguë
Virus :
70 %
SBHA :
30 %
Pas d’AB
AB éventuel
SBHA = Streptocoque
β-hémolytique du groupe A
= Streptococcus pyogenes
• Portage sain : jusqu’à 30 %
• Risque(s) du SBHA :
–
–
–
–
RAA : exceptionnel
Glomérulonéphrite : rare
Complications locales : adénite, abcès amygdalien
Scarlatine
• ASL
– = signe de contact
– ≠ signe d’infection
– Ne pas traiter surP.base
ASL
seules
Philippetdes
25.02.08
CEFOP
SBHA : sensibilité
• Pénicilline et dérivés : ≈ 100 %
• Macrolides : 2 – 22 % de résistances
SBHA : Liège
<1%
0%
22 %
SBHA : Belgique
Résistance du SBHA vis-à-vis de
l'érythromycine
12
10
8
% 6
4
2
0
1985
1986
1987
1993
Adapté de F. Van Loock et al. 1994
Macrolides et néo-macrolides
• 14 carbones :
– Erythromycine (Erythrocine®, Ilosone®)
– Roxithromycine (Rulid®)
– Clarithromycine (Biclar®)
• 15 carbones :
– Azithromycine (Zitromax®)
• 16 carbones :
– Spiramycine (Rovamycine®)
– Miocamycine (Merced®)
• Différences de cinétique, biodisponibilité,
résorption
• Résistances croisées
Tous
1. R intrinsèques
14 et 15 C
Concerne
X
Pseudomonas, …
X
Staph. doré
20% des SBHA R
2. R acquises :
• Modification de la cible protéique =
méthylation
Constitutive (c-MLSb)
Inductible (i-MLSb)
• Efflux (gène mSr-A)
X
2.5% des SBHA R
20% des Pneumo R (= 2% des
Pneumo)
X
78% des SBHA R (= 10-15%
des SBHA)
Macrolides - SBHA
• SBHA R aux macrolides :
– 78 % = par efflux
– Représente 10 – 15 % de tous les SBHA
– ⇒ Miocamycine (16 C) utile
• Miocamycine (Merced®)
– « Récupération » de 78 % des SBHA R
(= 10-15 % de tous les SBHA)
Pénicilline (Peni-Oral® / Rixapen® comp.) :
•
-
50 000 UI/kg/j en 4 x
Plus de sirop disponible
Céfadroxil (Duracef®) :
-
-
50 mg/kg/j en 2 x
Ampicilline / Amoxicilline :
-
50 mg/kg/j en 3 x
Pentrexyl® (comp.)
Clamoxyl® / Flemoxin® / Hiconcil® / Novabritine® /
Amoxicilline EG® / Sandoz® / Amoxypen® …
-
Macrolide : Miocamycine (Merced®)
- 50 mg/kg/j en 2 x
OU :
– Clarithromycine (Biclar®)
15 mg/kg/jen 2 x
–
Azithromycine (Zitromax®)
10 mg/kg/j en 1 x, 3 jours
–
Erythromycine (Erythrocine®)
50 mg/kg/j en 4 x
Prescriptions d’AB en Belgique
pour une pharyngite (1995)
67 %
34 % Pénicilline
28 % Macrolides (Erythromycine)
26 % Céfaclor
5 % Tétracyclines
4 % TMT-SMX
• Faut-il perscrire un antibiotique ?
–
–
–
–
Jamais ?
Sytématiquement ?
Après le résultat du frotti de gorge ?
Au même moment que le frotti, et adapter avec
le résultat ?
Pharyngo-amygdalite
récidivante ou chronique
•
Spectre bactériologique plus large :
germes producteurs de β-lactamases, anaérobies,
…
Amoxicilline- acide clavulanique (Augmentin®
/ Clavucid® / Amoxiclav® / Co-Amoxilan® / …)
-
•
40 - 50 mg/kg/j en 3 x
Lincosamides : Clindamycine (Dalacin®)
-
15 - 20 mg/kg/j en 3 x
moins bon sur H. influenzae
OU Céfaclor (Céclor® / Doccefaclo®)
-
50 mg/kg/j en 3 x
Philippet 25.02.08 CEFOP
moins bon surP.anaérobies
Pneum ocoque
H.Influenzae
M.Catarrhalis
Culture négative
M.Catarrhalis
15%
Culture négative
20%
Divers
Divers
5%
Pneumocoque
30%
H.Influenzae
30%
Production de β-lactamase
70-90%
80%
70%
60%
50%
40%
20-30%
30%
20%
10%
0%
0%
Pneumocoque
H.Influenzae
M.Catarrhalis
β-lactamines
• Pénicilline
• Amoxicilline
• Céphalosporines de 1ère génération =
– Céfadroxil (Duracef®)
– Céfatrizine (Céfaperos®)
– Céfalexine (Keforal®)
• Synthèse des β–lactamases ↑ avec l’utilisation de
l’AB (10 → 45 % en 1 sem. d’ABθ)
Résistances
• Pneumocoque :
– R aux β–lactamines :
5-8%
– R aux macrolides :
– R au TMT-SMX :
15 - 23 %
10 %
• ≠ par synthèse de β–lactamases
• = modification de PBP1
• Haemophilus Influenzae :
– R aux β–lactamines :
– R aux macrolides :
20 - 30 %
20 - 50 %
• Moraxella Catarrhalis :
– R aux β–lactamines : 70 - 90 %
– R aux macrolidesP. :Philippet 25.02.08
1 % CEFOP
Pneumocoque
70-90%
H.Influenzae
M.Catarrhalis
0%
80%
M.Catarrhalis
20-50%
70%
16-22%
60%
H.Influenzae
50%
40%
30%
20%
5-8%
17-29%
10%
Pneumocoque
Macrolides
Aminopéni.
Céphalo.
1ère gén.
0%
• Erythromycine :
– Pneumocoque : R 15 - 20 %
– H. Influenzae : R 20 - 50 %
– Moraxella cat. : R 1 %
• Néo-macrolides :
– Azithromycine : un peu plus active sur H. Influenzae
– Clarithromycine : ?
– Miocamycine :
• « récupération » de 20 % des Pneumo. R (= 2 % de tous les
Pneumo.)
Tous
1. R intrinsèques
14 et 15 C
Concerne
X
Pseudomonas, …
X
Staph. doré
20% des SBHA R
2. R acquises :
• Modification de la cible protéique =
méthyation
Constitutive (c-MLSb)
Inductible (i-MLSb)
• Efflux (gène mSr-A)
X
2.5% des SBHA R
20% des Pneumo R (= 2% des
Pneumo)
X
78% des SBHA R (= 10-15%
des SBHA)
• ⇒ Pneumocoques R aux macrolides :
– 20 % = par R inductible
– Représente 2 % de tous les pneumocoques
– ⇒ Miocamycine peu utile
• Ne pas prescrire et revoir si :
– > 6 mois (2 ans)
– Pas de signe de complication (état général, fièvre >, …)
• Revoir : à 48h si 6 mois – 2 ans
à 72h si > 2 ans
• Durée : 5 - 8 - 10 jours ?
• Décongestion nasale ?
• Antibiothérapie auriculaire locale : inutile,
potentiellement toxique
• Etude significative pour comparer des
traitements qui ont > 90 % efficacité : il faut
> 666 patients
• Guérison spontanée des OMA :
Pneumocoque : 20 %
H. Influenzae : 50 %
M. Catarrhalis : 80 % !
•
Amoxicilline (Clamoxyl® / …) OU
Amoxicilline – ac. clavulanique (Augmentin®):
-
50 mg/kg/j en 3 x
OU Céfuroxime axetil (Zinnat® / Axetine®) :
-
-
Céfaclor (Céclor®) :
-
-
30 mg/kg/j en 2 x
50 - 60 mg/kg/j en 3 x
TMT-SMX (Bactrim® / Eusaprim®) :
-
50 mg/kg/j de SMX en 2 x = 1 ml/kg/j en 2 x
OU Céfatrizine (Céfaperos®) 40 mg/kg/j en 3 x
®, Zitromax®
OU Néo-macrolides:
Biclar
Concentration dans l’oreille
moyenne
Amoxicilline
15 mg/kg
Céfaclor
15 mg/kg
Cefuroxime
250 mg
Erythrocine
12,5 mg/kg
Infectée
Non infectée
↔ CMI
0.6 - 6.1
0.8 - 3.8
OK
0.5 - 6.4
0.1 - 3.8
< CMI
2.8 - 4.8
0.2 - 2.8
OK
0.04 - 4
0.2 - 4.2
< CMI
Sinusite aiguë
2) Naissance
4) > 3 - 9 ans
3) > 3 - 7 ans
1) Foetus
Sinusite
• Même spectre que l’OMA
• Diagnostic : CT-scan
• Le plus fréquent :
Ethmoïdite
Prescriptions d’AB chez l’enfant
fébrile dans un service d’urgence
(Le Saux et al., Pediatr Infect Dis J, 1999 Dec; 18(12):1078-80)
Ottawa – Canada
836 enfants 3 mois – 10 ans
AB prescrit pour :
• Pharyngite
•
•
•
•
•
66 %
(surtout si pas d’encombrement nasal associé)
OMA
96 %
Maladie virale ou des VRS
14 %
Bronchiolite
38 %
« Maladie des VRI »
24 %
Pneumonie
100 %
531 cabinets de pédiatrie et de
médecine générale (USA 1998)
AB prescrit pour:
• Refroidissement
• Infection des VRS
• Bronchite
44 %
46 %
75 %
⇒ 11 millions de prescriptions, soit 18 % des
prescriptions d’AB
chez
l’enfant
Facteurs influençant la prescription
• Attente des patients
– AB déjà prescrit auparavant ⇒ attente d’une
prescription
– Attente + > pour bronchite (surtout si râles)
• Economiques
–
–
–
–
Satisfaction des patients
Garder sa clientèle
Jugé sur les rappels secondaires
Plus rapide de prescrire que d’expliquer pourquoi ce
n’est pas nécessaire
– Plus d’AB = moins de tests diagnostics
Prix des AB
AB
Peni-oral
Amoxilline EG
Clamoxyl
Duracef
Erythrocine
Biclar
Zitromax
Merced
Bactrim
Augmentin
Co-Amoxilan
Céclor
Zinnat
Posologie
(mg/kg/j)
Dose / jour
(mg/j)
Dose 8 jours
(mg)
Prix (€)
50 000
500 000
4 000 000
50
500
4000
50
500
4000
50
500
4000
50
500
4000
15
150
1200
10
100
300 (3 jours)
50
500
4000
50
500
4000
50
500
4000
50
500
4000
50
500
4000
8.34
4.86
5.42
6.68
7.60
11.65
9.12
12.54
2.93
6.80
8.08
10.47
22.19
30
P. Philippet300
25.02.08 CEFOP
2400
Méningite,
septicémie et purpura fulminans
• Etiologies possibles :
– Haemophilus influenzae type b
• quasi = 0 depuis la vaccination
– Pneumocoque
– Méningocoque C (Neisseria meningitidis C)
– Méningocoque B (Neisseria meningitidis B)
Méningocoque C
49 % des méningites bactériennes (2001)
MAIS
Wallonie 40 %
Flandre : 49 %
Liège : 12.5 %
Anvers : 62 %
0 – 5 ans et 15 – 19 ans
Pneumocoque - Méningocoque
/ 100 000 enfants
14
13,3
12
10
8
6
4
5,7
4,3
2
0
Méningo C < 5 ansP. Philippet
Pneumo
< 5 ans
25.02.08 CEFOP
Pneumo < 1 an
Méningocoque
• Portage :
– 5 % population générale
– 20 – 40 % dans famille d’un cas
• Risque selon le milieu :
– Famille
– Crèche
– Ecole maternelle
x 1245
x 76
x 23
Prophylaxie en cas de contact :
à qui prescrire ?
• OMS :
« Personnes susceptibles d’avoir eu des contacts avec les sécrétions
buccales ou nasales d’une personne atteinte d’une infection à
méningocoque, dans les 7 jours précédant l’apparition de la maladie
chez celle-ci. Ces personnes présentent un risque accru de devenir des
cas secondaires. Elles englobent celles qui vivent dans la même
résidence que le cas, les contacts dans les garderies, et les écoles
maternelles, les contacts sexuels ainsi que les autres personnes qui
auraient pu êtres exposées aux sécrétions naso-pharyngées du cas
index.
Les contacts de classe ne sont généralement pas considérés comme des
contacts étroits, sauf s’il s’agit d’une garderie ou d’une maternelle. »
• France :
Cas
Index
Sujets contacts
En Ville
En collectivité
Sujets au domicile du malade
Sujets exposés au sécrétions
oropharyngées du malade
Enfants
Adultes
Université
Camarades habituels de jeu
ou de réfectoire
Voisins de dortoir (internat)
Ecoles primaires
Collèges
Lycées
Crèches
Pouponnières
Ecoles maternelles
Ensemble de l'établissement
1 seul cas
2 cas dans la même
classe
2 cas dans 2 classes
différentes
Voisins de classe
Toute la classe
Les 2 classes
concernées
3 cas ou plus dans
au moins 2 classes
différentes
Ensemble de
l'établissement
P. Philippet 25.02.08
CEFOP
Camarades habituels
Travail
Pas de prophylaxie
(sauf si cas
secondaires)
• BAPCOC
(Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee)
– Dans les 48h du diagnostic
– Aux :
• membres de la maisonnée
• contacts proches = > 4h/jour pendant au moins 5
jours de la semaine précédant l’hospitalisation
• Enfants de la même section de crèche ou école
maternelle
• contacts rapprochés (assis à côté ou amis proches)
d’école primaire ou plus âgé
• personnel soignant si manipulations des voies
respiratoires, bouche-à-bouche, intubation,
aspirations trachéales sans protection
Que prescrire ?
• < 6 ans : Rifampicine
– 20 mg/kg/j (max. 1200 mg/j) en 2x, pdt 2 jours
– 10 mg/kg/j en 2x si < 1 mois
• > 6 ans : Quinolones
– Ofloxacine (Tavanic®) 400 mg 1 dose unique
– Ciprofloxacine (Ciproxine®) 15 mg/kg (max.
500 mg) 1 dose unique
Que prescrire ?
• Ssi intolérance ou contre-indication :
– Azithromycine (Zitromax®) 10 mg/kg (max.
500 mg) 1dose unique
• Femme enceinte :
– Ceftriaxone (Rocéphine®) 250 mg IM 1 dose
unique
Pneumocoque
Pneumocoque
• Streptococcus pneumoniae
• Diplocoque Gram +
• Capsule polysaccharidique
(facteur de virulence) :
90 sérotypes
Epidémiologie : Belgique
• 104 labo. «vigies » (Liège : 6 labo.)
• 1 labo. de référence (KUL)
• Sang, LCR, oreille, liq. pleural,
péricardique, articulaire
Infections invasives :
méningites, septicémies, pneumonies
• 13.7 / 100 000 habitants
= 1000 – 1500 cas / an
dont 40% enfants < 5 ans (400-600 / an)
• Liège : 0.8-7.3 / 100 000
• Enfants < 5 ans :
Méningites < 5 ans : 4.3 / 100 000
Méningites < 1 ans : 13.3 / 100 000
Epidémiologie
< 5 ans
4,3/100 000
Meningites
25,9/100 000
Bactériémies
& sepsis
3 600/100 000
Pneumonies
OMA
+/- 30 000/100 000
Mortalité - séquelles
•
•
•
•
Mortalité : 3 – 10 % (septicémies)
Séquelles graves : 15 %
Séquelles neurologiques : 20 %
Séquelles auditives : 15 %
Pneumocoque :
infections invasives
Etude belge de surveillance nationale (03.2002 - 03.2003) :
342 enfants < 5 ans, dont 240 < 2 ans
• Mortalité :
8 (2.3 %)(6 < 2 ans)
– 5 méningites, 3 chocs septiques
• Morbidité :
11 séquelles (3.2 %)
– surdité et/ou déficit neurologique
• < 2 ans méningite (37) :
16 % décès
30 % séquelles
Saisons - portage
• Pic hivernal ≈ IRA non grippales
• Portage naso-pharyngé (%) :
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90 %
70 %
44 %
5%
< 6 ans
Crèche
< 5 ans
avec OMA
P. Philippet 25.02.08
CEFOP
Méningocoque
Saisons - portage
• Facteurs de risque :
–
–
–
–
–
Antibiothérapie
Jeune âge
Crèche
Hospitalisation
Absence d’allaitement maternel
Résistances : pénicillines
• Pénicillines : 5 – 8 %
– Modification PBP1 (≠ β-lactamases)
– Niveau de R intermédiaire ou élevé
Sensibilités du pneumocoque
S.pneumoniae resistance is
increasing in France and Belgium
(all population)
70
France
60
%
50
40
40
%
30
30
Belgium
Pen
Tetra
Erythro
20
20
10
10
0
0
1988
1991
1996
Geslin P et al. Presse Med 1998; 26: S21-7
'88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00
Reference Lab. for Pneumococcus - Prof Verhaegen KUL 2000
Résistances : macrolides
• Macrolides : 15 – 23 (- 55) %
Sensibilité du pneumocoque (CHC)
100
80
1996
1998
1999
2001
2002
2003
60
%
40
20
0
Pénicilline
Erythromycine
Traitement
• Antibiothérapie :
– Pénicillines à dose >>
– Si R > : Glycopeptides, …
• Prévention :
– Vaccin
Infections urinaires
• Critères diagnostics :
– Pyurie, bactériurie
– Fièvre
– Syndrome inflammatoire
• Germes :
– Escherichia Coli 67 %
– Streptococcus faecalis 14 %
– Proteus mirabilis 14 %
– Klebsiella, Pyo,P. Philippet
… 25.02.08 CEFOP
Sac collecteur : RUSU
Infections urinaires
• Infection urinaire basse (cystite) :
– Mictalgie, dysurie
– Traitement oral :
• Bactrim® / Eusaprim®
• Amoxi-clav
• Infection urinaire haute (pyélonéphrite) :
– Fièvre
– Traitement IV :
• Amoxi-clav + amikacine
Infections urinaires :
quand et comment traiter?
ENFANT SEPTIQUE
ENFANT NON SEPTIQUE
dès prélèvemt stérile fait
IV
PAS DE FIEVRE
PAS D'UROPATHIE
FIEVRE et/ou
UROPATHIE CONNUE
< 3 mois
> 3 mois
RUSU +
sur prélèvmt STERILE
en attente résultat CU
doute car RUSU +
sur prélèvmt NON stérile
doute car RUSU +
sur prélèvmt NON stérile
IV
RUSU +
RUSU +
PO
IV
< 6 mois
> 6 mois
Infections urinaires :
quelle antibiothérapie ?
• PO
– TMP-SMX 40/8 mg/kg/j en 2x
– ou Amoxy-clav. 40 mg/kg/j en 3x
• IV
– Amoxy-clav. 100 mg/kg/j en 4x + 75 mg/kg/j
d’amoxycilline en charge pour 1ère dose si
septique*
– Amukin 20 mg/kg/j en 15-30’, idéalement 30’
après fin amoxy.clav.
*Choc septique et/ou méningite : Claforan+amukin +ampi (< 1mois)
Durée antibiothérapie
• PO : 7 jours
• IV : Amoxy-clav. (adapter selon antibiogramme
pour spectre le plus étroit)
– < 1 mois : 10 j
– > 1 mois, pas d’uropathie ni IRC :
jusqu’à 24h apyrexie
– > 1 mois, uropathie et/ou IRC :
jusqu’à 48h de CRP (-)
– Quand relais oral : 14 j au total (IV + PO)
– Abcès rénal : min. jusqu’à 48h CRP (-), durée totale 6
semaines (avis néphropédiatre)
Vomissements, diarrhée,
constipation
Vomissements
• Etiologies :
–
–
–
–
–
–
–
Régurgitations, reflux gastro-oesophagien
Gastro-entérite
Infection
Acétonémie
Méningite
Tumeur cérébrale
Intoxication (médicamenteuse, toxique, …)
Vomissements
• Traitement :
– 1) Etiologique
– 2) Hydratation sucrée fractionnée
– 3) Médication
• Motilium®
– cp, cp instant, granulés, solution, suppo, IM/IV
– 1.5 mg/kg/j en 3 x
• Litican®
– cp, IM/IV
– 5 mg/kg/j en 3 x
• Novaban®, Zofran®, Kytril®
Diarrhée
• Diète hydrique : compenser les pertes, mettre
l'intestin au repos, max. 24h
– ORS®, GES 45®, Gastrolyte ORS orange®
– Riz : Soparyx®, Gastrolyte®
• Pansements digestifs :
– Barexal® 1 sachet/10 kg/j en 3 x
• Probiotiques :
– Saccharomyces : Entérol®
– Lactobacillus : Lactéol®, Bacilac®, Proflora®
– Sacch + Lactob : Imutis®, Erceflora®
• Uniquement si diarrhée cholériforme :
– Immodium®
Diarrhée
• Traitement
– réhydratation orale
• efficacité identique à réhydratation IV
• solution de réhydratation (ORS, GES 45…)
– petites quantités initiales (50 ml/prise) répétées ttes les 15 à 30
min
» 50 ml/kg si déshydratation bénigne (4-5%)
» 75 ml/kg si déshydratation modérée (6-9%)
en 4 à 6h
– maintenance: 10 ml/kg/selle liquide
– maintien AM
– réalimentation précoce
– apports lactés habituels
Constipation
• Jeune enfant :
– ! Hirschprung
• Prise en charge diététique :
– Fibres (fruits, légumes)
– Eau
– Excès de lait
Constipation
• Laxatifs :
– Paraffine :
• Huile de parrafine 1-3 ml/kg 2 x/j
• Lansoyl®
– Macrogols : Movicol Junior®, Forlax Junior®
– 6 mois à 1 an: 1 sachet/j
– 1-2 ans: 1-2 sachets/j (à adapter selon transit)
– effets indésirables: diarrhée, douleurs abdominales
– Lactulose, osmotique : Duphalac®, Lactulose EG®
– 0-12 mois: 5 ml 1x/j
– 1-2 ans: 5-10 ml 1x/j
– effets indésirables: ballonnement, selles semi-liquides
Constipation
– Contact : Laxoberon®
– 1-2 ans: 1 gtte/5 kgs 1x/j
– effets indésirables: diarrhée, douleurs abdominales
– Mucilages : Spagulax®
– Fibres
– Autres : Importal®, Senokot®, Prunazine®
Fièvre et douleur
Fièvre chez l'enfant
• Définition :
Elévation de la T° centrale > 38°C,
en l’absence d’activité physique intense,
chez un enfant normalement couvert,
dans une T° ambiante tempérée
Fièvre
• Méthodes de mesure
– méthode de référence = thermomètre
électronique par voie rectale
– autres méthodes (moins fiables):
• bandeaux à cristaux liquides au niveau frontal
• thermomètre électronique par voie buccale ou
axillaire
• thermomètre à infrarouge par voie auriculaire
Fièvre chez l'enfant
• Symptôme ≠ maladie
• Signes associés :
–
–
–
–
–
Etat général
Anorexie, déhydratation
Etat de conscience
Douleurs
Signes cutanés
Fièvre : traitement
•
•
•
•
Si > 385 et/ou altération de l'état général
Soulager le symptôme s'il est gênant
Convulsions fébriles
! Hypothermie
• Ne pas couvrir l'enfant
• Hydrater
Fièvre : traitement
1) Paracétamol (Perdolan®, Dafalgan®, Curpol®,
Sanycopirine®, …) :
•
•
50 – 60 mg/kg/j en 4 x =15 mg/kg/dose x 4 /j
Per os / suppo. / IV
2) Aspirine (Aspegic®, Dispril®, …) :
•
•
50 mg/kg/j en 4 x
Per os / IV
3) Ibuprofen (Junifen®, Malafene®, Brufen®) :
•
•
•
•
20 mg/kg/j en 4 x
Per os
≠ anti-inflammatoire
E.S.: digestifs, éruption, fasciite nécrosante sur
varicelle, bronchospasme, thrombopénie, rénaux
Antipyrétiques : cinétique
Début
Max.
½ vie
Paracétamol c./sirop
30-70'
40-90'
2-3h
Paracétamol c. efferv.
20'
40-60'
3-4h
Paracétamol suppo.
90'
3h
5h
5-10'
1h
Aspirine
10'
1h
3-5h
Ibuprofen c./sirop
30'
70-90'
2h
Ibuprofen sachets
5-10'
15'
2h
45'
8-10h
15h
Paracétamol IV
Ibuprofen c. lib. prol.
Convulsions
Convulsions (1)
• Définition
– contractions involontaires limitées à qqs
muscles ou généralisées à tt le corps, liées à une
souffrance ou à une stimulation excessive du
cerveau (fièvre, intoxication, manque
d’oxygène, lésion cérébrale…)
Convulsions (2)
• Classification
–
–
–
–
crise épileptique
crise convulsive hyperthermique
état de mal épileptique
épilepsie
Convulsions (3)
• Diagnostic différentiel
–
–
–
–
–
–
syncope, malaise grave du nourrisson
spasmes du sanglot
hypocalcémie, tétanie du nourrisson
hypoglycémie
myoclonies d’endormissement
trémulations, frissons liés à un pic fébrile
Convulsions (4)
• Signes de gravité
–
–
–
–
absence de fièvre
âge < 1 an
durée > 15 min
caractère focalisé avec ou sans déficit postcritique
– antécédent personnel neurologique
– antécédents familiaux d’épilepsie
Convulsions (5)
• R/ d’urgence
– symptomatique: maintien des fonctions vitales
• respiratoire (liberté VA, PLS, O2 si cyanose,
assistance ventilatoire)
• hémodynamique
Convulsions (6)
- R/ anticonvulsivant: Diazepam (Valium)
- IR: 0,5 mg/kg (0,1 ml/kg), max 10 mg, à
répéter 1x si persistance convulsions > 10 min
- R/ étiologique
La douleur chez l’enfant
Définition
« La douleur n’est ni plus ni moins qu’un système
d’alarme, dont la seule fonction est de signaler une
lésion corporelle »
Descartes, 1664
« C’est une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable associée à un dommage tissulaire réel
ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel
dommage »
International Association for the Study of Pain (IASP)
Définitions
Plusieurs composantes:
– Sensorielle:
Qualité, intensité, et localisation de la douleur.
– Emotionnelle:
Retentissement sur l ’affectivité et l ’émotion.
– Cognitive :
Divers processus mentaux influençant la perception de la douleur
Evolution de la perception de la douleur !
0 - 6 mois:
Pas de compréhension et pas de localisation.
Réaction de stress généralisée.
6 - 18 mois:
Peur des situations douloureuses.
Début de localisation mais réaction reste généralisée
1.5 - 5 ans:
Capable de localiser et quantifier la douleur mais
analyse irrationnelle et forte composante émotionnelle.
6 - 10 ans:
Capable de décrire sa douleur et d ’en comprendre la
cause. L’auto-évaluation devient fiable.
> 10 ans:
Analyse rationnelle et capacité d ’abstraction (donne un
sens à la douleur).
Evaluation
« En dehors du contexte de l’urgence dans lequel
l’évaluation doit être rapide et reste obligatoirement
approximative, calme et tranquillité sont nécessaires
à l’évaluation de la douleur d’un enfant car une
relation doit au préalable être engagée entre lui et
l’évaluateur: une fois la relation acceptée, le
dialogue devient possible... »
A.Gauvain-Piquard, France 1993
Outils d’évaluation de la douleur
• Auto-évaluation
• Hétéro-évaluation
Auto-évaluation
As-tu mal ?
– Beaucoup de faux négatifs !
– Influence socioculturelle (douleur = punition …)
Montre moi où tu as mal !
Est-ce que tu as mal ici ?
– Automatisme ludique !?
Auto-évaluation
• Possible à partir de 6 ans
• Pas d’échelle valide avant 4 ans
• Difficile de différencier les composantes
sensorielle et émotionnelle avant 12 ans
Auto-évaluation
EVA : > 6 A
•
•
•
•
Méthode d’auto-évaluation de référence
Enfants à partir de 6 ans
Dès 4 ans si + échelle visages ou jetons …
Entre 3 et 4 ans, les enfants se polarisent
sur l’une ou l’autre des extrémités !
• Evaluation par une tierce personne
expérimentée (même avant 4 ans)
Auto-évaluation
Jetons (4)
> 4 ans
Planche 6 visages
> 4 ans
Echelles numériques
> 6 ans
Echelle visuelle analogique (EVA)
> 6 ans
Echelles verbales discriminatives
> 6 ans
Questionnaires de vocabulaire
> 12 ans
Localisation sur schémas
> 12 ans
Auto-évaluation
Planches de visage (FPS): > 4 A
• L’aptitude à distinguer plusieurs expressions faciales est
présente dès 3 mois mais mature vers 4 - 6 ans
• Comme pour l’EVA les enfants < 4 ans se focalisent sur les
deux extrémités
Auto-évaluation
Localisation sur schéma (> 12 ans)
• Auto-évaluation
• Hétéro-évaluation
Paramètres physiologiques
•
•
•
•
•
Tachycardie, HTA
Désat°O2, polypnée, hypoventilation - atélectasie
Sudation palmaire ...
HTiCr
Perturbations métaboliques
(augmentation du cortisol plamatique et du taux des endorphines dans le serum et le LCR, ...)
Peu spécifiques et peuvent diminuer ou disparaître
si la douleur se prolonge !
Comportement et examen physique
Visage
Expression faciale.
Sourire ? Mimiques ? Crispation ? Figé ?
Succion et qualité du cri (nourrisson).
Corps
Tonus et contrôle de posture.
Crispation mains et pieds ?
Position antalgique ? Protection zone douloureuse ?
Agitation ? Lenteur et rareté des mouvements ?
Relation
Difficulté à entrer en relation ?
Facilement consolable ?
Désintérêt général ? Verbalisation ?
Sommeil
Horaire et durée ?
Endormissement ? Réveils fréquents ?
L’expression faciale
Expression faciale spécifique :
•
•
•
•
Froncement des sourcils ?
Fermeture serrée des paupières ?
Accentuation du sillon naso-labial ?
Ouverture large de la bouche ?
« Néonatal Facial Coding Scale »
Evolution en 2 phases !
1. Réaction immédiate:
Bruyante et forte composante émotionnelle ...
2. Douleur qui dure:
– Réaction émotionnelle s’atténue …
– Activité spontanée se ralentit …
– Signes d’adaptation et d’évitement de la
douleur apparaissent …
Atonie psychomotrice !
Visage
Faciès est figé
Corps
Mouvements rares et lents même à distance du foyer douloureux
Mauvais contrôle de posture
Relation Baisse générale du plaisir pour les choses et les personnes même attrayantes
Plus de volonté de communiquer et réponses aux questions sont laconiques
Disparait très rapidement après traitement de la douleur !
Echelles comportementales
• Validées dans un contexte précis
• Utiles pour une évaluation répétée
• Nous rendent plus attentifs et plus précis !
Nouveau-né:
•
•
•
•
•
•
Néonatal Facial Coding Scale (NFCS)
Premature Infant Pain Score (PIPP)
Evaluation Douleur Inconfort Nouveau-né (EDIN)
Douleur Aigue Nouveau-né (DAN)
Néonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Crying - Requires O2 - Increased vital signs - Expression - Sleepness
(CRIES)
EDIN
Evaluation
Douleur
Inconfort
Nouveau-né
•
•
•
•
•
Toddler-Prescholer Postoperative Pain Scal (TPPPS)
Postoperative Pain Mesure for Parents (PPMP)
Ojective Pain Scale (OPS)
Amiel-Tison (Post-Operative Pain Scale)
•
Children’s hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)
•
Children Facial Coding Scale (CFCS)
Douleurs post-opératoires
Douleurs chroniques en oncologie:
•
Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR)
Enfants polyhandicapés:
•
Douleur Enfant San Salvador
Ponctions lombaires:
•
Observational Scale of Behavioral Pain Scale (MBPS)
Soins intensifs:
•
COMFORT Scale
Autres douleurs
1m
2m
1A
2A
3A
4A
6A
Hétéro-évaluation :
Amiel-Tison (Post-Operative Pain Scale)
Children’s hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)
Children Facial Coding Scale (CFCS)
Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR)
EVA par tierce personne expérimentée (*)
(*): validité moins bonne que les autres échelles d ’hétéro-évaluation
Auto-évaluation :
EVA
EVA + 4 jetons ou 6 visages
Evaluation de la douleur aux SIE ?
SIE
Pas intubé
< 1A
Intubé
> 1-6 A
AMIEL-TISON
>6A
CHEOPS
COMFORT
EVA
OPS ?
IMC
SAN SALVADOUR
Heartwig ?
Amiel-Tison
< 1 an
Elaborée pour douleur post-opératoire de 1 à 7 mois
=> utilisable de 0 à 3 ans
Score de 0 à 20, inversé par rapport à l’original
CHEOPS: Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
1-6 an
Elaborée et validée pour évaluer la douleur
post-opératoire de l'enfant de 1 à 7 ans ou la
douleur d'un soin
Score de 4 (normal) à 13 (maximum)
=> seuil de traitement 8
COMFORT SCALE
Elaborée et validée pour l’enfant en réanimation
EVEIL
PA MOYENNE (observer pendant 2 minutes)
1 Profondément endormi
(ventilé),
deenladessous
naissance
à l’adolescence
1 PA
de la valeur
de base
2 Légèrement endormi
2 PA correspondant
à la valeur
pour mesurer
la « détresse
» etdelabase
douleur
3 Somnolant
3
Augment°
occasionnelle
de
15
%
ou + de la valeur
Score normal entre 8 et 19, score maximal
à 40de base (1 à 3 x)
4 Eveillé et vigilant
4 Augment° fréquente de 15 % ou + de la valeur de base (> 3 x)
5 Hyper attentif
5 Augmentation prolongée de plus de 15 % de la valeur de base
CALME OU AGITATION
FRÉQUENCE CARDIAQUE (observer pendant 2 minutes)
1 Calme
Score 17-26:
sédation
adéquate
1 Fréquence
cardiaque
en dessous de la valeur de base
2 Légèrement anxieux
2
Fréquence
cardiaque
correspondant
Score 8-16: sédation excessive
? à la valeur de base
3 Anxieux
3 Augment° occasionnelle de 15 % ou + de la valeur de base (1 à 3 x)
Score 27-40:
sédation insuffisante !
4 Très anxieux
4 Augment° fréquente de 15 % ou + de la valeur de base (> 3 x)
5 Paniqué
5 Augmentation prolongée de plus de 15 % de la valeur de base
VENTILATION
TONUS MUSCULAIRE
1 Pas de ventilation spontanée, pas de toux
(soulever, fléchir et étendre un membre pour l’évaluer)
2 Ventilation spontanée avec peu ou pas de réaction au respirateur1 Muscles totalement décontractés, aucune tension musculaire
3 Lutte contre le respirateur ou tousse occasionnellement
2 Tonus musculaire diminué
4 Lutte activement contre le respirateur ou tousse régulièrement 3 Tonus musculaire normal
5 S’oppose au respirateur, tousse ou suffoque
4 Tonus musculaire augmenté avec flexion des doigts et des orteils
MOUVEMENTS
5 Rigidité musculaire extrême avec flexion des doigts et des orteils
1 Absence de mouvement
TENSION DU VISAGE
2 Mouvements légers, occasionnels
1 Muscles du visage totalement décontractés
3 Mouvements légers, fréquents
2 Tonus des muscles du visage normal, aucune tension visible
4 Mouvements énergiques, uniquement aux extrémités
3 Contracture évidente de quelques muscles du visage
5 Mouvements énergiques incluant le torse et la tête
4 Contracture évidente de l’ensemble des muscles du visage
5 Muscles du visage contracturés et grimaçants
Échelle Douleur Enfant San Salvadour
ITEM 1 :
ITEM 2 :
ITEM 3 :
ITEM 4 :
ITEM 5 :
ITEM 6 :
ITEM 7 :
ITEM 8 :
ITEM 9 :
L’enfant crie‐t‐il de façon habituelle ? Si oui, dans quelles circonstances ?
Pleure‐t‐il parfois ? Si oui, pour
quelles
La grille
estraisons
couplée? à un dossier de base composé de 10 questions
décrivant le comportement habituel du patient. Ces infos sont
Existe ‐t‐il des réactions motrices
habituelles
lorsqu’on
le touche
ou le manipule
? de la
obtenues
soit auprès
des parents
de l’enfant,
soit auprès
Si oui, lesquelles (sursaut, accès tonique, trémulations, agitation, évitement) ?
personne s’occupant habituellement de l’enfant.
L’enfant est‐il habituellement souriant ? Son visage est‐il expressif ?
La cotation est établie de façon rétrospective sur 8 heures et selon
le modèle
suivant
Est‐il capable de se protéger avec
les mains
? Si :oui, a‐t‐il tendance à le faire lorsqu’on le touche ?
0 : Manifestations habituelles
1 : Modification
S’exprime‐t‐il par des gémissements
? Si oui,douteuse
dans quelles circonstances ?
2 : Modification présente
3 : Modification
S’intéresse‐t‐il à l’environnement
? Si oui, le importante
fait‐il spontanément ou doit‐il être sollicité ?
4 : Modification extrême
Ses raideurs sont‐elles gênantes dans la vie quotidienne ?
cas de des
variation
durant cette période, tenir compte de
Si oui, dans quelles circonstancesEn(donner
exemples)
l’intensité maximum des signes . Lorsqu’un ITEM est dépourvu
signification
pour
le patient étudié,
il est coté
niveaulezéro.
Est‐ce qu’il communique avecde
l’adulte
? Si oui,
recherche‐t‐il
le contact
ou au
faut‐il
solliciter ?
A‐t‐il une motricité spontanée Si oui, s’agit‐il de mouvements volontaires, de mouvements
incoordonnés, d’un syndrome choréoathétosique ou de mouvements réflexes ?
ITEM 10 : Quelle est sa position de confort habituelle ? Est‐ce qu’il tolère bien la posture assise ?
Échelle Douleur Enfant San Salvadour
ITEM 1 : Pleurs et/ou cris (bruits de pleurs avec ou sans accès de larmes)
0 : Se manifeste comme d’habitude
1 : Semble se manifester plus que d’habitude
2 : Pleurs et/ou cris lors des manipulations ou des gestes potentiellement
douloureux
3 : Pleurs et/ou cris spontanés et tout à fait inhabituels
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 accompagné de manifestations neurovégétatives
(tachycardie, bradycardie, sueurs, rash cutané ou accès de pâleur)
ITEM 2 : Réaction de défense coordonnée ou non à l’examen d’une zone
présumée douloureuse (l’effleurement, la palpation ou la mobilisation
mobilisation
déclenchent une réaction motrice, coordonnée ou non, que l’on peut
peut
interpréter comme une réaction de défense)
0 : Réaction habituelle
1 : Semble réagir de façon inhabituelle
2 : Mouvement de retrait indiscutable et inhabituel
3 : Même signe que 1 et 2 avec grimace et/ou gémissement
4 : Même signe que 1 ou 2 avec agitation, cris et pleurs
ITEM 3 : Mimique douloureuse (expression du visage traduisant la
douleur, un rire paradoxal peut correspondre à un rictus douloureux)
douloureux)
1 : Faciès inquiet inhabituel
2 : Mimique douloureuse lors des manipulations ou gestes potentiellement
douloureux
3 : Mimique douloureuse spontanée
4 : Même signe que 1, 2, ou 3 accompagné de manifestations neurovégétatives
(tachycardie, bradycardie, sueurs, rash cutané ou accès de pâleur)
ITEM 4 : Protection des zones douloureuses (protége de sa main la
la zone
présumée douloureuse pour éviter tout contact)
0 : Réaction habituelle
1 : Semble redouter le contact d’une zone particulière
2 : Protège une région précise de son corps
3 : Même signe que 1 ou 2 avec grimace et/ou gémissement
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec agitation, cris et pleurs.
Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucun contrôle moteur des
membres supérieurs
ITEM 5 : Gémissements ou pleurs silencieux (gémit au moment des
manipulations ou spontanément de façon intermittente ou permanente)
permanente)
1 : Semble plus geignard que d’habitude
2 : Geint de façon inhabituelle
3 : Gémissements avec mimique douloureuse
4 : Gémissements entrecoupés de cris et de pleurs
ITEM 6 : Intérêt pour l’environnement (s’intéresse spontanément à
l’animation ou aux objets qui l’environnent)
1 : Semble moins intéressé que d’habitude
2 : Baisse de l’intérêt, doit être sollicité
3 : Désintérêt total, ne réagit pas aux sollicitations
4 : Etat de prostration tout à fait inhabituel.
Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucun intérêt pour
l’environnement
ITEM 7 : Accentuation des troubles du tonus (augmentation des raideurs,
raideurs,
des trémulations, spasmes en hyper extension)
1 : Semble plus raide que d’habitude
2 : Accentuation des raideurs lors des manipulations ou des gestes
potentiellement douloureux
3 : Même signe que 1 et 2 avec mimique douloureuse
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec cris et pleurs
ITEM 8 : Capacité à interagir avec l’adulte (communique par le regard,
regard,
la mimique ou les vocalises à son initiative ou lorsqu’il est sollicité)
sollicité)
1 : Semble moins impliqué dans la relation
2 : Difficultés inhabituelles pour établir un contact
3 : Refus inhabituel de tout contact
4 : Retrait inhabituel dans une indifférence totale.
Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucune possibilité de
communication
ITEM 9 : Accentuation des mouvements spontanés (motricité volontaire
volontaire
ou non, coordonnée ou non, mouvements choréiques, athétosiques, au
niveau des membres ou de l’étage céphalique…)
1 : Recrudescence possible des mouvements spontanés
2 : Etat d’agitation inhabituel
3 : Même signe que 1 ou 2 avec mimique douloureuse
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec cris et pleurs
ITEM 10 : Attitude antalgique spontanée (recherche active d’une posture
inhabituelle qui semble soulager) ou repérée par le soignant
0 : Position de confort habituelle
1 : Semble moins à l’aise dans cette posture
2 : Certaines postures ne sont plus tolérées
3 : Soulagé par une posture inhabituelle
4 : Aucune posture ne semble soulager
Pour évaluer la douleur de l’enfant polyhandicapé
Score de 0 à 40, seuil de traitement 6
(1mois – 3 ans)
CHEOPS
Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (1 à 6 ans)
DEGR
Douleur
Enfant
GustaveRoussy
( 2 à 6 ans)
Retentissement psycho-social
• Mesure des conséquences dans la vie de tous les jours
• Questionnaire utilisé dans le cadre des douleurs chroniques
et récurrentes:
Céphalées:
– The headache diary for children (Headache, 1983)
Douleurs musculo-squelettiques:
– The Varni-Thompson pediatric pain questionnaire (Pain, 1987)
Traitement de la douleur
• Approche pharmacologique
• 3 paliers de l ’OMS
• Co-analgésiques
• Anesthésiques locaux
• Moyens non pharmacologiques
Les trois paliers de l’OMS
Palier I :
« non morphiniques »
• Paracétamol
• AINS (Ibuprofène, salicylés,…)
Palier II :
« morphiniques faibles »
• Tramadol
• Codéine
Palier III :
« morphiniques puissants »
Les trois paliers de l’OMS
Palier 1 + 3
Palier 1 + 2
Palier 1
Douleur
Palier I : Paracétamol
PO: - Préférer les cp solubles car résorption plus rapide ...
Pharmacocinétique :
Biodisponibilité
Produits
IR:
- Effet moins rapide
- Augmenter la dose (au moins de 20%)
Début effet
Effet maximum ½ vie
Paracétamol (cp/sir) > 95%
(cp éff)
(supp) < 80%
(IV)
30-70 min
20 min
90 min
5-10 min
40-90 min
40-60 min
3h
1h
2-3 h
3-4 h
5h
Ibuprofène (cp/sir) > 90%
(sach)
(cp lib.prol.)
30 min
5-10 min
45 min
70-90 min
15 min
8-10 h
2h
2h
15 h
Salicylés
(cp/sach)sol.
70%
10 min
Tramadol
(cp/sir) > 90%
(supp)
(IM)
15-30 min
30-40 min
10-15 min
Codéine
(cp éff)
90%
30 min
(sir)
(cp lib.prol.)
50%
15-20 min
1h
Morphine
1h
3-5 h
1-2 h
3h
45 min
6h
1-2 h
3h
30 min
3-4 h
4h
12 h
Sir
Afebryl mono:
Algostase mono:
Croix blanche mono:
Curpol:
Dafalgan:
Docpara:
Dolol-instant:
Dolprone:
Lemgrip:
Panadol:
Paracetamol EG:
Paraphar:
Perdolan:
Sanicopyrine
Supp
cp - pdr
cp sec 200mg
cp eff 500mg-1gr
cp séc 500mg-pdr 500mg
120-250mg/5ml
150mg/5ml
160mg/5ml
125mg/5ml
125-250mg
80-150-300-600mg
cp-cpOdis 500mg - cp eff 500mg-1gr
100-200-350-500mg
125-250-500mg
cp 500mg
cp 500mg
cp 500mg
cp 500mg - pdr 650mg
cp 500mg-1gr
cp 500mg
cp 500mg
cp 160-500mg
cp 125-500mg
PO
1ère dose: 20-30mg/kg
ensuite: 15-20mg/kg/4-8h
Max. 90mg/kg/j et 1gr/dose
IR
(60mg/kg/j chez nouveau-né)
1ère dose: 30-45 mg/kg
Max. 120mg/kg/j et 1gr/dose
IV
(60mg/kg/j chez nouveau-né)
15mg/kg/j/4-6h (Max. 1gr/dose)
120mg/kg/j pendant 48 premières heures ?
ES:
• Hypersensibilité
• Surdosage: hépatite toxique
– Dose toxique: 150mg/kg (dose unique)
– Antidote: N-acétyl-cystéine (Nomogramme de Rumack et Matthew)
CI:
• Pas de comp. éff. en cas d’intolérance au fructose car contient sorbitol
• Hypersensibilité
•
Insuff. hépatique et/ou rénale sévère
Palier I : AINS
Acides propioniques :
– Ibuprofène : > 6 mois
– Naproxène : > 6 ans
(sirop-cp): Malafene°, Junifen°, Brufen°, Ibuprofene EG°,...
(cp-supp): Apranax°, Naprozyne°, Naproxene EG°,…
Salicylés :
– Acide acétylsalicylique
– Acétylsalicylate de lysine
(cp) aspirine, Dispril°, ...
(sach - IV-IM): Aspégic°
Acides acétiques :
– Diclofenac : > 2 an et > 17 Kg
– Kétorolac : > 2 ans ?
Oxicam : > 16 ans
(cp-supp-IM-IV): Voltaren°, Diclofenac EG°, Cataflam°,...
(IM-IV): Taradyl°
(Feldene°, Proxicam EG°, Tilcotil°, …)
Palier I : AINS
Bloquent la synthèse des
prostaglandines par inhibition de la
cyclo-oxygénase...
•
•
•
•
Anti-douleur
Anti-inflammatoire
Anti-pyrétique
Anti-agrégant plaquettaire:
– réversible
– très prolongé pour les salicylés !
Palier I : Ibuprofène
Pharmacocinétique
Biodisponibilité
Produits
Début effet
(cp éff)
(supp)
80%
(IV)
30-70 min
20 min
90 min
5-10 min
40-90 min
40-60 min
3h
1h
2-3 h
3-4 h
5h
(sach)
(cp lib.prol.)
30 min
5-10 min
45 min
70-90 min
15 min
8-10 h
2h
2h
15 h
Salycilés
(cp/sach)sol.
70%
10 min
Tramadol
(cp/sir) > 90%
(supp)
(IM)
15-30 min
30-40 min
10-15 min
Codéine
(cp éff)
90%
30 min
(sir)
(cp lib.prol.)
50%
15-20 min
1h
Morphine
1h
3-5 h
1-2 h
3h
45 min
6h
1-2 h
3h
30 min
3-4 h
4h
12 h
- Absorption plus lente si pris au moment des repas
- Pas les cp à lib° prolongée pour les douleurs aigues !
Sir.
Adulfene lysine
Brufen
Buprophar
Dolofin
Ibumed
Ibuphar
Iboprofen sandoz
Ibuprofene EG
Ibu-slow
Junifen
Malafene
Nofenal
Nurofen
Perviam
Solufen
Spidifen
Cp
400mg
200-400-600mg
200-400mg
400mg
200mg
200-400-600mg
600mg
400-600
100mg/5ml
100mg/5ml
sach.-cp 200mg
cp eff. 200mg
200-400mg - cp eff. 200mg
200mg
200mg
400mg-sach 200-400mg
Cp lib°prol.
cp séc. 800mg
cp séc. 800mg
cp 300-600mg
PO:
Première dose 15-20mg/kg
puis 10 mg = 0.5 ml /kg /6-8h (*)
> 6mois
Max. 40mg/kg/j et 2400mg/24h
Dose anti-inflammatoire:
15 mg /kg /8h = > 40 mg/kg/j
(*) en 1-2x/j si cp lib° prol.
ES: (surtout en cas de surdosage)
Digestifs
Douleurs épigastriques, nausées, vomissements
Neurologiques
Céphalées, somnolence, vertiges
Autres
Hématologiques, hypersensibilité, ...
CI: < 6mois, ulcus gastro-duodénal, syndrome hémorragique,
hypersensibilité due à un AINS, insuff. hépatique et/ou rénale sévère...
Palier I : Salicylés
La prescription a beaucoup diminué
à cause de leurs effets secondaires potentiels !
– anti-agrégant plaquettaire
– syndrome de Reye
– gastro-intestinaux
Palier I : Salicylés
cp
Alka seltzer
Aspirine
Aspro
Dispril
Sedergine
Tampyrine
eff 324mg
100-500mg
séc 320-500mg séc-eff 500mg
séc-sol 75-300-500mg
eff 1gr
séc 325mg
Acétylsalicylate de lysine (1.8gr = 1gr d ’acide acétylsalicylique) :
Aspégic
Cardegic
poudre
amp IV/IM
180-450-900-1.8gr
288-540mg
900mg
Palier I : AAS
PO
1ère dose: 20mg/kg (#)
> 1 mois
max. 1gr/dose
Dose anti-inflammatoire:
60mg/kg/j en 3-4x
augmenter graduellement(*) jusque
100mg/kg/j
(*) En fonction de la tolérance et de la salicylémie (taux thérapeutique: 0.7-1.8mmmol/L
(20-30mg/dl)).
(#) Acétyl-salicylate de lysine (1.8gr = 1gr d ’acide acétylsalicylique)
Palier I
• On n’associe pas deux AINS !
– Pas de gain significatif en terme d ’efficacité
– Effets toxiques additifs
• Faut-il toujours associer paracétamol et AINS ?
Palier II : Tramadol
Pharmacocinétique
Biodisponibilité
Produits
Début effet
(cp éff)
(supp)
80%
(IV)
30-70 min
20 min
90 min
5-10 min
40-90 min
40-60 min
3h
1h
2-3 h
3-4 h
5h
(sach)
(cp lib.prol.)
30 min
5-10 min
45 min
70-90 min
15 min
8-10 h
2h
2h
15 h
Salycilés
(cp/sach)sol.
70%
10 min
Tramadol
(cp/sir) > 90%
(supp)
(IM)
15-30 min
30-40 min
10-15 min
Codéine
(cp éff)
90%
30 min
(sir)
(cp lib.prol.)
50%
15-20 min
1h
Morphine
1h
3-5 h
1-2 h
3h
45 min
6h
1-2 h
3h
30 min
3-4 h
4h
12 h
Biodisponibilité pas influencée par la prise d ’un repas
gttes
Contramal
Doctramado
Dolzam
Tradonal
Tramadol Bexal
Tramadol EG
Tramaphar
Tramavics
Tramium
supp
100mg/ml
100mg/ml
100mg/ml
100mg/ml
100mg
cp
amp IV/IM
50-100-150-200mg
100-150-200mg
50-150-200-300-400mg
50-100-150-200mg eff.50mg
100-150-200mg
eff.50mg
50mg
50mg
100-150-200mg
100mg/2ml
100mg/2ml
100mg/2ml
100mg/2ml
Dérivé synthétique de la codéine. Action centrale par effet agoniste sur les récepteurs morphiniques
de type mu, delta et kappa (affinité plus forte pour mu) + inhibition du recapture synapatique de la
sérotonine et de la noradrénaline (contrôle inhibiteur descendant issu du tronc cérébral)
PO
1-2mg/kg/4-6h (1ml=40gttes=100mg)
Max. 8mg/kg/j et 100mg/dose
IV, (IM)
2mg/kg IV 30 ’
puis 4-8mg/kg/j en IV/4h ou IVC
IN ?
1-2mg/kg/dose
IR ?
2mg/kg/6h
ES:
Digestifs
Nausées et vomissements (surtout si IV rapide)
Neurologiques
Sédation, vertiges, convulsion chez épileptiques,
céphalées, somnolence
Autres
Sécheresse de bouche, transpiration, bouffées de chaleur,
hypersensibilité, …
Risque de dépendance physique faible mais possible en cas d ’utilisation prolongée...
CI: Hypersensibilité, utilisation concomitante de sédatifs ou d ’autres
morphiniques, insuff. hépatique et/ou rénale sévère...
Palier II : Codéine
Pharmacocinétique
Biodisponibilité
Produits
Début effet
Effet maximum
½ vie
30-70 min
20 min
90 min
5-10 min
40-90 min
40-60 min
3h
1h
2-3 h
3-4 h
5h
> 90%
30 min
5-10 min
45 min
70-90 min
15 min
8-10 h
2h
2h
15 h
(cp/sach)sol.
70%
10 min
Tramadol
(cp/sir)
(supp)
(IM)
> 90%
15-30 min
30-40 min
10-15 min
Codéine
(cp éff)
90%
30 min
(sir)
(cp lib.prol.)
50%
15-20 min
1h
(cp éff)
(supp)
80%
(IV)
Ibuprofène
(cp/sir)
(sach)
(cp lib.prol.)
Salycilés
Morphine
1h
1-2 h
3h
45 min
1-2 h
30 min
3-4 h
3-5 h
6h
3h
4h
12 h
Codéine + Paracétamol
cp
Dafalgan codeine
Docparacod
Panadol codeine
Perdolan codeine
séc-eff:
séc-sol:
C 30mg / P 500mg
C 30mg / P 500mg
C 30mg / P 500mg
C 30mg / P 500mg
Effet agoniste sur les récepteurs morphiniques de type µ.
10% de la dose est déméthylé en morphine (sauf si enzyme génétiquement pas présente).
PO
0.5-1mg/kg/4-6h
30mg codéine
500mg paracétamol
= 1/4 cp /10kg/6h
.
> 1-2 ans ?
ES:
Neurologiques
Somnolence, vertiges, ataxie, myosis, …
Digestifs
Nausées, vomissements, constipation
Cutanés
Rash, urticaire, …
Autres
Hypersensibilité
Ne peut pas être administrée en IV car risque apnée et hypotension (par libération d’histamine…)
CI: < 2 ans ?, hypersensibilité, crise d ’asthme, utilisation concomitante de sédatifs
ou d’autres morphiniques, insuff. hépatique et/ou rénale sévère...
Palier III : Morphiniques puissants
Durée d ’action:
Morphine:
•
Sirop
•
MS Direct
•
Kapanol
•
MS Contin
•
Morphinar
•
Morphine HCL
>12 ans
et > 50kg
Piritramide:
•
Dipidolor
Sirop
cp
4h
4h
amp
4h
12h
Patch
72h
1mg/1ml
10-20mg
20-50-100 mg
10-30-60-100-200 mg
10-30-60-100 mg
IV-IM-SC
IV-IM-SC
Fentanyl:
•
Durogesic
« Milieu hospitalier »:
•
Fentanyl
•
Sufenta
•
Ultiva
cp lib°prol.
25-50-75-100µg/h
IM-IV-SC
IM-IV-Péridurale
IVC
Palier III : Morphine
PO:
1ères doses: 0.2mg/kg/4-6h
ensuite: + 25% /24h (+ 50-100% si douleur très intense)
dose efficace souvent 3-4 mg/kg/j (parfois 10-15 mg/kg/j)
« R/ Chorure de morphine 100mg, Ecorce d ’orange 60ml, eau distillée 40 ml »
Titrer !
IV !?
IV
ES !?
Bolus: 0.1mg/kg/dose
IVC: 0.02-0.06mg/kg/h
PCA (patient-controlled analgésia)
Palier III : Morphine
ES:
Neurologiques:
Sédation, dysphorie, myosis.
Respiratoires:
Diminution centrale réponse au CO2, hypoventilation
et bradypnée, rigidité thoracique (fentanyl).
Cardio-vasc.:
Hypotension, bradycardie, libération d ’histamine (morphine).
Digestifs:
Nausées, vomissements, diminution du transit, constipation,
augmentation tonicité sphincter d ’Oddi (sauf ).
Urinaires:
Augmentation tonicité sphincters et rétention urinaire.
Cutanés:
Prurit
Surveillance: Pupilles et FR
Antidote: NARCAN 0.1mg/kg/3min SN (max 2mg/dose)
Palier II : Agonistes-antagonistes
•
•
•
•
Pentazocine
Fortal
cp séc. 50mg
amp. IV-IM-SC
Buprénorphine
Temgésic
cp séc. 0.2mg
amp. IM-IV
Tilidine + Naloxone
Valtran
cp ret. 50/4-100/8-150/12mg
sol. 69/5.7mg/ml
Risque de dépression respiratoire plus faible
Analgésie moins puissante (palier II)
Diminue effet des palier 3 par leur effet antagoniste !
Pentazocine et Tilidine+Naloxone » en théorie utilisable à partir de 2 ans ...
Approche pharmacologique
• Trois paliers de l ’OMS
• Co- analgésiques
Co-analgésiques:
Antispasmodiques :
– Visceralgine, Duspatalin, Buscopan ...
Corticoïdes
Traitement des douleurs neuropathiques :
–
–
–
–
Anti-épileptiques (Tégrétol, Lamictal, Rivotril, Dépakine, Neurontion, …)
Antidépresseurs tricycliques (Redomex, Anafranil,…)
Antihypertenseurs (Catapressans,…)
Antispastiques ( Liorésal, …)
Anxiolytiques et sédatifs :
– Lysanxia,…
Approche pharmacologique
• Trois paliers de l ’OMS
• Co- analgésiques
Anesthésiques locaux
• Lidocaïne
–
–
solution pour injection 1% (10mg/ml): 1ml Bicarbonate 4.2% / 10ml Lidocaïne pour
diminuer la douleur à l ’injection ; max.4-6mg/kg/dose (ne pas répéter injection locale
avant 2h)
gel 2%, visqueuse 2%, pommade 2.5% et spray 5%
• EMLA (Lidocaïne + Prilocaïne): crème ou patch 5%
• TAL (Tétracaïne + Adrénaline + Lidocaïne) : solution ou gel
• TAC (Tétracaïne + Adrénaline + Cocaïne) : solution ou gel
• ORL/Ophtalmo:
–
–
–
Sprays (lidocaïne) et pastilles à sucer (lidocaïne ou tetracaïne)
A usage otique (lidocaïne): Otipax, Otocalmine, Tympalgine
Collyres (oxybuprocaïne ou tétracaïne)
Anesthésie locale
EMLA (lidocaïne + prilocaïne):
•
•
•
•
Action sur 3mm de profondeur après 1 h et 5mm après 2 h
Durée min. d ’application: 1h (pansement occlusif)
Durée max. d ’application: 1h < 3 mois et 4h > 3mois
Durée d ’action: 2-5 heures
Dose max.: 1gr/12h < 3 mois, 2gr/12h de 3 à 12mois, 10gr/12h de 1 à 6 ans, 20gr/12h de 6-12 ans (1gr/patch et 5gr/tube)
Indications
Ponction vasculaire, PL, PM, ponction sus-pubienne, décalottage, ...
ES
Risque potentiel de methémoglobinémie (toxicité à la prilocaïne)
chez les enfants de mois de 3 mois (immaturité du système enzymatique).
CI
Prématurité < 37 semaines, nouveau né traité par médicaments
méthémoglobinémiants, enfants ayant un déficit en G6PD
EMLA aux Urgences
Probabilité importante de ponction veineuse:
– Fièvre:
•
•
•
•
–
–
–
–
–
enfant < 3 mois
enfant < 2 ans et fièvre depuis > 3 jours
enfant > 2 ans et fièvre depuis > 5 jours
douleurs abdominales et/ou mictionelles
Syndrome hémorragique et/ou purpura
Hypotonie
Convulsion
Malaise enfant < 1 an
Demande d ’un médecin traitant
Moyens non pharmacologiques
Approche cognitivo-comportementale
•
•
•
•
•
L’information et l’écoute
L’humanisation des lieux et des soins
Les techniques de distraction
Les techniques de relaxation
L’hypnose et l’auto-hypnose
L’humanisation des lieux et des soins
Minimiser l’étrangeté des lieux et favoriser la présence des parents
• Favoriser la présence des
parents
• Favoriser la présence d ’objets
venant de la maison
• Offrir des distractions à l’enfant
• Expliquer systématiquement à
l’enfant ce qu’il subit en
utilisant des modes de
communication appropriés
=> Visites scolaires !
Les moyens physiques
•
•
•
•
•
Le glucose 30% (nourrisson)
Le chaud et le froid (contre-stimulation)
L’immobilisation et les positions antalgiques
Le massage
La neurostimulation (transcutanée ou centrale)
R/ Traitement antalgique
• Douleurs liées à la maladie
• Douleurs liées aux actes techniques
Principes de base ...
• Ne pas post-poser le traitement antalgique
• Soulagement maximal
• Palier, voie et posologie adaptés (PO si possible)
• Evaluer l’efficacité du R/ et ES
• Prescription systématique + consignes claires
=> Prise systématique !
Prescription
Intensité de
la douleur
Lieu de R/
R/
Age, ...
Maladie
Type de
douleur
R/ en fonction de l ’âge
NN
1m
6m
1A
2A
4A
6A
Palier 1
PARACETAMOL
AAS
IBUPROFENE
DICLOFENAC, KETOROLAC
NAPROXENE
Palier 2
CODEINE
CODEINE ?
TRAMADOL ??
TRAMADOL ?
TRAMADOL !
Palier 3
MORPHINE PO
FENTANYL et MORPHINE IV
R/ en fonction du l’intensité de la douleur
Douleur
EVA
(0-10)
Jetons Visages
(0-4)
R/
(1-6)
« Légère »
1-3
1
2
Palier I
« Modérée »
3-5
2
4
Palier I (+ II)
« Intense »
5-7
3
6
Palier I + II ou III
« Très intense » >7
4
Palier I + III
R/ en fonction de la maladie sous-jacente
Pathologie
1ère intension
2ème intension
Otites
Paracétamol
+ AL (48h) si tympan fermé
+ AINS
Paracétamol
+ Palier II
+ AL
Palier I
+ Palier II
Palier I
+ Palier II
Palier I
+ Immobilisation
+ Palier II
Palier I
+ Palier III
+ Immobilisation
Palier I
+ Palier II
Palier I
+ Palier III
+ AINS
+ Palier II
Gingivostomatite
Méningite
Crise drépanocytaire
Fracture non déplacée
Fracture déplacée
Brûlures superficielles
et localisées
Brûlures profondes
et étendues
Paracétamol
+ Palier III
+ AL
Palier I
+ Palier III
Palier I
+ Palier III
Palier I
+ Palier II ou III
+ Immobilisation
Palier III en I.V.
et augmenter les doses
Palier I
+ Palier II
Palier III en I.V.
et augmenter les doses
R/ en fonction du lieu ...
A domicile
Paracétamol + Morphine
+ AINS
Paracétamol + Contramal
Hôpital ?
+ Ibuprofène
Paracétamol
(ou)
(et/ou)
Paracétamol + Codéine
Ibuprofène (ou AAS)
+ Ibuprofène
Douleur
Co-analgésiques ?
Anesthésiques locaux ?
Non pharmacologiques ?
R/ Traitement antalgique
• Douleurs liées à la maladie
• Douleurs liées aux actes techniques
Conséquences d’une douleur mal soulagée
Sensibilisation
Augmentation de la douleur pour les gestes suivants
Phobie des soins
Perte de confiance et
altération de la relation
thérapeutique
Douleurs liées aux actes techniques
• Eviter les gestes inutiles !
• Choisir du bon matériel !
• Compétence technique !
Sédation-analgésie pour les actes techniques ...
Anesthésiques locaux
• Emla (lidocaïne/prilocaïne) : crème ou patch
• TAL (téracaïne/adrénaline/lidocaïne) : solution
• Lidocaïne : ampoules
• Chlorure d’éthyle : spray
Antidouleurs
Antidouleurs
et Sédatifs
Sédatifs
Paracétamol
• AINS : PO, IV
• MEOPA
• Benzodiazépines : PO, IR, IV
•
: PO, IR, IV
: inhal°
• Codéïne : PO
• Tramadol : PO, IN, IV
• Kétamine
• Morphiniques
• Morphiniques
: IV, PO
: IM, IV
: IV
• Hydrate de chloral
• Propofol : IV
• Etomidate : IV
: PO
Sédation-analgésie pour les actes techniques
Actes
1ère intension
Ponction vasculaire
EMLA
+ MEOPA
Ponctions lombaires et/ou PM
EMLA
+ MEOPA + Lidocaïne
Sédation profonde
+ EMLA + Lidocaïne
Sutures plaies
TAL
+ MEOPA
+ Lidocaïne
Anesthésie générale
Drainage abscès
Chlorure d’éthyl
+ MEOPA
Réduction paraphimosis
EMLA
+ MEOPA
EMLA
+ sédatif
Réduction de fractures
MEOPA
+ lidocaïne
Pensements brûlures
MEOPA
+ anxiolytique (+morphiniques)
2ème intension
MEOPA
Les effets s’installent et disparaissent rapidement
à l’arrêt du traitement :
–
–
–
Analgésique
Effet anxiolytique et sédatif
Amnésie (« pseudo-rêves »)
Effets secondaires rares, mineurs et rapidement réversibles :
–
–
–
Nausées-vomissements
Agitation et/ou sédation plus profonde
Effets neurologiques mineurs
Indication: acte pas trop douloureux et pas trop prolongé (< 20 minutes).
Contre-indications rares
MEOPA = « Mélange équimolaire N2O-O2 »
N2O 50 %
•
•
•
•
FiO2 50 %
« Sédation consciente »
Pas de dépression respirat.
Réflexes laryngés conservés
Pas de dépression hémodyn.
• Pas d ’hypoxie
• Pas de mesure Sat°
Réalisée par personnel paramédical préalablement formé !
Conclusions
• La douleur est pluridimensionnelle
• L’enfant perçoit la douleur dès la naissance
• La perception de la douleur évolue avec l’âge
• Une relation de confiance doit au préalable être
engagée entre l’enfant et l ’évaluateur !
• La réaction à la douleur évolue en 2 phases
• Auto-évaluation possible à partir de 6 ans
• Adapter la prise en charge à chaque situation
• Ne pas post-poser un traitement antalgique
• Palier, voie et posologie adaptés
• Prescription systématique + consignes claires
Tu diras merci à Frédéric Lebrun et Christian
Mossay (pneumologie), et à André Mulder et
Patrick Schlesser (douleur) pour leur
documentation
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Maladies métaboliques
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THE
END

Les traitements les plus fréquents en pédiatrie : Toux et dyspnée

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