TRO BRO cyclo Bulletin 2013 - Amicale Cycliste de Gouesnou

TRO BRO CYCLO
1ère EPREUVE DE LA CELTIC SERIES
SAMEDI 13 AVRIL 2013
LANNILIS(29) NORD-FINISTERE
BULLETIN D'INSCRIPTION
A envoyer à: TRO BRO ORGANISATION-583 kergounoc- 29870 LANNILIS
www.tro-bro-leon.com
NOM
PRENOM
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TELEPHONE
PORTABLE
E.MAIL
NE LE
SEXE
M/F
NUMERO DE LICENCE
CLUB
FEDERATION: FFC / FFCT / FSGT / UFOLEP / AUTRE
Je suis NON LICENCIE ( Certificat Médical OBLIGATOIRE)
DEPART : 13h30 pour les 112 km / 10 ribinoù
DEPART : 14h pour les 60km et VTT /5 ribinoù
Licencié
Non licencié *
RANDO / 112 km
20 €
22 €
RANDO / 60 km
20 €
22 €
RETRO / 112 KM
km
RETRO / 60 km
18 €
18 €
20 €
20 €
VTT / 60 km
20 €
22 €
*ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT DES PARTIPANTS OCCASIONNELS
OBLIGATOIRE délivrée lors de la signature au DEPART de la RANDO
INSCRIPTION SUR PLACE + 5 €
MAILLOT CYCLISTE TRO BRO LEON offert
Taille: S / M / L / XL / XXL /
MAILLOT CYCLISTE TRO BRO LEON + 15 €