Allocation Chômage_DPES.pub

division
INDEMNISATION DU CHÔMAGE
des personnels
de l’enseignement
secondaire
Secteur public
( Article L.351 - 12 du Code du Travail )
[dpes 5]
Rectorat
DEMANDE D’ALLOCATION
24, avenue Georges Brassens
CS 71003
97743 Saint-Denis Cedex 9
Il s’agit :
d’une première demande
PUBLIC
d’une réadmission
PRIVE

Tél 02 62 48 11 65
02 62 48 11 18
IMPORTANT : Votre demande doit être obligatoirement accompagnée de la photocopie lisible et recto-verso de la carte d’inscription
comme demandeur d’emploi, délivrée par le Pôle Emploi dont relève votre domicile ainsi que des photocopies de vos bulletins de salaire
des 12 derniers mois.
RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
Clé
N° INSEE
N PC
ADM
DPT
AFFILIATION
- 10ans
N° inscription Pôle Emploi
N° référence allocataire
Date insc. Pôle Emploi
+ 10ans
N° ALE
RENSEIGNEMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT PAR LE DEMANDEUR D’EMPLOI
M.
Mme
Mlle
NOM (en lettres majuscules) :
NOM de jeune fille (en lettres majuscules) :
PRÉNOMS :
Né(e), le : /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/ à
Département : /___/___/___/
Numéro de sécurité sociale : /___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/___/ /___/___/___/ /___/___/
Adresse personnelle : N°
rue/avenue :
Bât, escalier ou étage :
Code postal : /___/___/___/___/___/ Ville :
Bureau distributeur :
A
(personnel) :

Avez-vous déjà déposé une demande d’allocation auprès d’un autre employeur public ou d’une ASSEDIC
/___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ :
(pour vos emplois éventuels dans le secteur privé) ?
OUI
Si OUI, lequel ?

@
NON
Date de dépôt : /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/
Avez-vous été indemnisé au cours des 5 dernières années ?
OUI
NON
Si OUI , (Joindre la notification d’admission ) du /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/ au /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/
du /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/ au /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/
du /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/ au /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/
Au taux journalier de
par : - le Pôle Emploi de :
- Un employeur public :
1
EMPLOIS
Indiquez tous les emplois que vous avez occupés successivement au cours des 26 derniers mois précédant la perte d’emploi.
Au cours des 36 mois pour les demandeurs d’emploi de 50 ans et plus.
EMPLOIS
OCCUPÉS
NOM ET ADRESSES
PÉRIODES DE TRAVAIL
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
Si cet emplacement n’est pas suffisant, utilisez une feuille blanche pour compléter le tableau.
N’omettez pas de joindre les certificats de travail attestant de ces activités.
COMMENT AVEZ-VOUS PERDU VOTRE EMPLOI ?
Licenciement au cours d’un contrat à durée indéterminée
Licenciement au cours d’un contrat de travail à durée déterminée
Motif :
Fin de contrat à durée déterminée
Autres cas
Démission (préciser les circonstances ci-dessous)
EN CAS DE DÉMISSION, veuillez préciser les raisons détaillées qui ont motivé votre départ ( joindre toutes les pièces justificatives expliquant
votre démission)
NOUVELLE ACTIVITÉ
EXERCEZ-VOUS UNE ACTIVITÉ MÊME OCCASIONNELLE OU A TEMPS PARTIEL DEPUIS VOTRE PERTE D’EMPLOI ?
A COMPTER DU : /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/
EMPLOYEUR :
NOMBRE D’HEURES EFFECTUÉES PAR MOIS :
SALAIRE BRUT PERÇU :
JOINDRE LA PHOTOCOPIE DU CONTRAT ET DU BULLETIN DE SALAIRE
2

Avez -vous au cours des 36 derniers mois été pris en charge par une caisse d’assurance sociale
(maladie, maternité) ? (joindre obligatoirement une attestation d’indemnisation de cette caisse)
OUI

du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
Avez-vous au cours des 36 derniers mois suivi une action de formation visée au livre IX du Code du Travail ?
(joindre obligatoirement une attestation de stage)
OUI

NON
NON
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
Avez-vous au cours des 36 derniers mois perçu une pension d’invalidité de 2ème ou 3ème catégorie?
OUI
NON
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I

Avez-vous été incarcéré ?
OUI

NON
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I

Avez-vous bénéficié au cours de votre dernier emploi :
- d’un congé parental ?
OUI
NON
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
- d’un congé pour élevé un enfant ?
OUI
NON
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
- d’un congé sabbatique ou pour convenances
personnelles ?
OUI
NON
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
- d’un congé pour création d’entreprise ?
OUI
NON
du I__I__I__I__I__I__I au I__I__I__I__I__I__I
ADRESSE DE VOTRE CAISSE DE SÉCURITÉ SOCIALE :
Je soussigné, certifie sur l’honneur :
Que je n’exerce plus d’activité professionnelle depuis le : /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/

Que j’aviserai immédiatement mon ancien employeur public si je reprends une activité professionnelle, même réduite
(salariée ou non) et que je l’informerai de tout changement qui surviendrait dans ma situation par la suite de maladie, d’accident,
d’invalidité, de maternité, d’obligation militaire, changement d’adresse.
Avoir pris connaissance de la note d’information jointe au dossier.
En cas de déclaration inexacte ou d’omission, je serai passible des sanctions prévues au règlement . Par ailleurs, afin d’éviter l’interruption
prolongée du paiement des allocations, je communiquerai immédiatement tout changement d’adresse.
A
, le
Certifié exact
Signature
Les personnes qui auraient perçu indûment tout ou partie des allocations ou qui auraient fait sciemment des déclarations inexactes ou présenté des
attestations mensongères en vue d’obtenir le bénéfice ou la continuation du service de ces allocations doivent rembourser les sommes indûment
perçues par elles sans préjudice éventuellement des sanctions pénales résultant de l’application de la législation en vigueur.
Les intéressés pourront faire appel des décisions prises à ce titre par l’employeur public devant le Tribunal Administratif territorialement compétent.
Loi n°78 - 17 du 6 janvier 1978 - Article 27
Les renseignements fournis peuvent être communiqués au signataire et éventuellement rectifiés par lui sur sa demande.
3
LISTE DES PIÈCES A FOURNIR
 Demande d’indemnisation du chômage (2 exemplaires) à compléter et à retourner à l’administration,
accompagnée des pièces suivantes:
 Copie Recto/Verso de la carte d’inscription comme demandeur d’emploi
 Demande d’attestation mensuelle d’actualisation délivrée par le Pôle Emploi
 Notification de refus à l’attribution d’Aide de Retour à l’Emploi (ARE) DU Pôle Emploi
 Copie de la carte de Sécurité Sociale
 Un relevé d’identité bancaire
 En cas de démission pour rapprochement de conjoint :
- copie de l’arrêté de démission pour suivre le conjoint
- copie de l’attestation d’emploi ou de mutation du conjoint et livret de famille
 Si droits ouverts auprès d’un autre employeur public ou du Pôle Emploi, l’imprimé de liaison
concernant le reliquat de droit.
 Attestation de l’employeur
IMPORTANT
Nous vous conseillons fortement de vous inscrire, dès la fin de votre contrat,
au Pôle Emploi. La date figurant sur la carte de demandeur est le point de départ,
le cas échéant, de votre indemnisation.
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNÉ A L’INTÉRESSÉ
4