Prise en charge de la douleur Rappel des obligations

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Prise en charge de la
douleur
Chantal JACQUET IDE 2013
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Rappel des obligations
La prise en charge de la douleur est une
obligation légale .
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits du malade et à la qualité du système de
santé:
« Toute personne à le droit de recevoir des soins
visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en
toutes circonstances prévenue, évaluée, prise
en compte et traitée. »…
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Décret n°2004-802 du 29
juillet 2004…
Art R.4311-2-5°:…participe à la prévention, à
l’évaluation et au soulagement de la douleur…
Art R-4311-5-19°….est habilité à pratiquer…en
application d’une prescription médicale…injection et
perfusion de produit ne contribuant pas aux
techniques d’anesthésie;…administration de
médicaments…
Art R-4311-8….est habilité à entreprendre et à
adapter les traitements antalgiques dans le cadre des
protocoles préétablis,écrits,datés et signés par le
médecin…
3
Définition OMS de la
douleur
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou
décrite en des termes évoquant une telle lésion.
Elle met en évidence toute la
subjectivité du ressenti de la
douleur.
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Les voies de la douleur
De l’agression à l’intégration corticale:
Activation des nocicepteurs
Fibres spécifiques peu ou pas myélinisées
(fibre A et C)
Relais médullaire
neurone spinal
Intégration corticale
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Neuromédiateurs
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Les voies de la douleur
Le système effecteur (réponse):
Réponse réflexe motrice de retrait
Activation du système sympathique
(tachycardie, HTA, polypnée)
Sécrétion d’hormones
Plainte, comportement douloureux.
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Les systèmes inhibiteurs
Modulent la transmission et la perception de la douleur
Le « Gate Control »portillon de la douleur
Les contrôles inhibiteurs supraspinaux
descendants
bloquent la transmission spinale des messages douloureux
Le système opioïde endogène
inhibe l’influx douloureux
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Le Gate Control
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Les systèmes
facilitateurs
Stimulation nociceptive prolongée ou intense
augmentation de la réaction nociceptive
Sensibilisation périphérique + on stimule un neurone de la douleur + il a
tendance à fonctionner seul
hyperalgésie
Sensibilisation centrale récepteurs NMDA(sensibilisation, mémorisation)
Système anti opioïde: un excès de morphine = effet hyper-algésiant
La douleur appelle la douleur
Prise en charge précoce
11
Dépistage de la douleur
Le dépistage c’est rechercher la présence de douleur chez un
individu, il doit :
être systématique au quotidien,
- par une question,
- par une observation,
obtenir un oui ou non,
- tracé dans le dossier de soin. C’est impératif.
Si la réponse est oui , nous devons passer à l’étape suivante ,
qui est l’évaluation.
Le dépistage est effectué par tous : AS, IDE , interne, médecin.
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Évaluation de la douleur
C’est mettre une intensité au ressenti douloureux: chiffre ou mot.
Elle permet de quantifier, objectiver, suivre son évolution,
vérifier l’efficacité du traitement et faciliter les décisions
antalgiques.
L’évaluation améliore la communication soignant / soigné et
soignant / soignant .
Il faut toujours utiliser la même échelle initiale pour le suivi.
Une échelle adaptée au patient.
Elle doit être tracée dans le dossier de soin.
Pratiquée par tous (AS, IDE, interne, médecin).
Préciser la nature et les caractéristiques, c’est mieux.
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Différentes Évaluations
Auto évaluation : unidimensionnelle > 6 ans
EN, EVA, EVS, EVR
: multidimensionnelle: QDSA > 12 ans
Questionnaire Douleur de Saint Antoine
Hétéro évaluation : évaluation faite par une tierce personne :
Algoplus, ECPA (Evaluation Comportementale de la douleur chez la
Personne Agée): Doloplus, Payen (patient intubé et sédaté)
Nombreuses échelles pédiatriques…
Évaluation de la douleur neurogène ou neuropathique: DN4
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Échelle DN4
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Suite DN4
Forte probabilité de douleur neurogène à partir de 4/10 ,
100% à partir de 6 points positifs.
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Différentes classifications
de la douleur
Selon le mécanisme dans le temps:
- Douleur aiguë : c’est un symptôme, une alarme,
c’est une aide au diagnostic,
elle est le lit de la douleur chronique.
- Douleur chronique > à 3 / 6mois: c’est une maladie,
elle détruit un individu physiquement, socialement
et psychologiquement.
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DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE
Douleur aiguë
aiguë
Douleur chronique
Valeur sémiologique
symptôme
maladie à part entière
Signification
alarme
protection
« physiologique »
inutile
destructrice
« pathologique »
Mécanisme
uni factoriel
plurifactoriel
Composante
affective
anxiété
dépression
Comportement
Adapté,réactionnel
Inadapté,appris, renforcé
Modèle de
compréhension
médical classique
pluridimensionnel
Objectif
thérapeutique
traitement de la cause
curatif
traitement de la douleur
réadaptatif
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Selon le mécanisme physiopathologique:
* Douleur nociceptive : mécanique , inflammatoire , spontanée,
reproductible, l’examen neurologique est normal.
Traitement : antalgique classique, paliers 1- 2 et 3.
* Douleur neuropathique : lésions nerveuses, brûlures, fourmillement…
Le territoire correspond à la lésion neurologique.
Traitement : anti-épileptiques et anti-dépresseurs…
* Douleur psychogène: Dysfonctionnement neuropsychique,
Absence de signes cliniques ou para-cliniques. C’est une
douleur refuge,la douleur change fréquemment de place…
Traitement : Consultation spécialisée
* Douleur mixte: association de plusieurs mécanismes
physiopathologiques. Traitement mixte.
* Douleur idiopathique: médicalement inexpliqué, fibromyalgie,
glossodynie…Traitement: antidépresseurs,étirements,réentrainement
physique…
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PRINCIPES DE
L’ANALGESIE
Objectif = EVA < 4
Réévaluation de l’efficacité et des effets
secondaires +++
Formation et entraînement de tout le
personnel impliqué
Information du patient
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Moyens médicamenteux
Douleur nociceptive
Palier 1= douleur légère à modérée
Paracétamol : cp.,lyoc., suppo., IV
1 g X 4 / jour au max
Prudence si insuffisance hépato cellulaire
Délai d’action = 30 mn
durée d’action = 6 h
Privilégier la voie per os +++
Aspirine
AINS
Vérifier la prise effective et régulière avant le passage au palier 2
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Palier 2 = Antalgiques opioïdes faibles
douleur non soulagée par le palier 1
Paracétamol / codéine ;
400-500 mg / 20-30 mg
1 à 2 cp / 4 à 6 h, max 8 /J
Paracétamol / poudre d’opium / caféine: Lamaline ®
300mg / 10mg (=1mg morphine) / 30mg
1 à 2 gel / prise / 4h (maxi 10/j)
Paracétamol /tramadol: Ixprim® , Zaldiar ®
325mg/ 37.5mg, LI
1 à 2 cp/ 4 à 6 h, max 8/j
Existe en effervescent
Dihydrocodéine 60 mg : Dicodin® LP 1 cp / 12 h
Tramadol : LI, LP,Super LP, injectable, gouttes buvables
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Néfopam : Acupan®
palier 1 ou palier 2
-
Antalgique non morphinique d’action centrale
Douleurs modérées
N’existe que sous forme injectable (PO aussi)
Injection IV lente (1 amp : au moins 30’), puis PSE 4 à 5
amp /J
- Effets secondaires : action sympathomimétique,
vomissements, tachycardie, sueurs ,somnolence ,rétention
d’urine…
- Précaution: insuffisant hépatique et rénal
- CI:<15ans, ATCD convulsion, trouble urétroprostatique, risque glaucome
- Associable aux morphiniques (potentialisation+++)
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Palier 3 : douleur intense d’emblée ou non
soulagée par 1 + 2 = opioïdes
Morphine orale:
Morphine buvable(LI) : flacon individuel (150 mg / 30 mL)
Oramorph ® (LI): gouttes, ampoules
Actiskénan® = LI
Skénan® = LP
Sevrédol ® = (LP)
Morphine IV:
Titration, interdose
PCA (analgésie controlée par le patient)
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Palier 3: suite
Buprénorphine : Temgésic®
A éviter lorsqu’il y a risque de
Nalbuphine : Nubain®
passage à la morphine.
Hydromorphone : Sophidone®
Oxycodone
Oxycontin® : LP
Oxynorm® : LI
Oxynormoro® :LI
Oxynorm IV
Fentanyl
transdermique : Durogésic®, Matrifen®
transmuqueux : ACTIQ ®
nasal : Instanyl® , Pecfent ®
sublingual : Abstral®, Effentora®
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Agents et techniques
analgésiques
Kétamine (anti NMDA)
A faible dose:
action analgésique,
anti hyperalgésique,
diminution des risques de mémorisation
et donc de chronicité
Douleur neuropathique et par excès de nociception
Epargne morphinique
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Sites d’action des
différents
traitements à
visés antalgiques
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DCI
Coeff. de
conversion
Équivalence de dose de
MORPHINE orale : 60 mg / 24 H
Dyhydrocodéine
1/3
180 mg
Tramadol
1/5
300 mg
Codéine
1/6
360mg
Acupan
100 à 200mg
Morphine orale
1
Référence
Morphine IV
3
20 mg
Morphine SC
2
30 mg
Oxycodone
2
30 mg
Hydromorphone
7.5
8mg
Buprénorphine
30
2 mg
Fentanyl transdermique
~ 100
Patch : 25 µg / h
Fentanyl transmuqueux
Nalbuphine sc
méthadone
200 µg = 5 mg
2
30 mg
10
6 mg (si Morp PO > 90 mg / J)
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Règle de conversion de
la morphine
Selon la voie d’abord les doses ne sont pas équivalentes.
La référence est toujours la voie per-os : ex. 60 mg
La règle est celle du 1 – 2 – 3
La dose per-os divisée par 2 = dose en S/C = 30 mg
La dose per-os divisée par 3 = dose en IV = 20 mg
Pour passer de IV au per-os , on multiplie par 3.
Pour passer de IV à la S/C, on multiplie par 3 puis divise par 2.
29
Conversion
morphine / oxycodone
1 morphine PO = ½ oxycodone PO
1 morphine IV = 1 oxycodone IV
1 oxycodone PO = ½ oxycodone IV
1 oxycodone PO = ½ oxycodone S/C
1 oxycodone IV = 1 oxycodone S/C
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Action
Durée
action
Posologie maxi
par 24h
DAFALGAN
30 à 60mn
4à6h
3 à 4g
PERFALGAN
15 à 30mn
4 à 6h
3 à 4g
CONTRAMAL LI
20 à 60mn
4à6h
400 mg
CONTRAMAL LP
40 mn
12 h
2 prises
CONTRAMAL IV
10 à 20mn
6h
400 mg
IV
30 mn
4h
120 mg
EFFERALGAN CODEINE
30 à 60mn
4 à 6h
3à4g
ACUPAN
Durée
d’action
Posologie
Par 24 h
30 à 45 mn
4h
6 prises
2h
12 h
2 prises
30 à 45 mn
4h
6 prises
Morphine S/C
10 à 15 mn
4h
6 prises
Morphine IV
7 à 10 mn
4h
6 prises
Abstral , Effentora ,
Instanyl
10 à 20mn
1 h à 1 h30
4 doses
Durogésic
12 h
72 h
1 / 3 jours
Skenan
LI
LP
Morphine
Oxynorm
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Délai
d’action
Actiskenan
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Douleurs
neuropathiques
Tramadol (contramal®,topalgic®…)
Oxycodone (oxycontin® et oxynorm®)
Lyrica®
Anti épileptiques (rivotril®, neurontin®…)
Limitation prescription Rivotril® à 12 sem. (arrêté du
12/10/10)
Anti dépresseurs, anxiolytiques (laroxyl®…)
Qutenza® (capsaïcine), nouveaux au CHU de Dijon en 2013.
Versatis® (lidocaïne)
TENS ++, blocs nerveux
Méthodes comportementales
Équipe spécialisée = UF anti douleur 2889
SAPO: 95841 ou secrétariat analgésie 93097
….
33
Les co-antalgiques
Médicamenteux :
- corticoïdes,
- antispasmodiques,
- benzodiazépines,
- antidépresseurs,
- biphosphonates,
- radiothérapie…
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Mais aussi dans la
prévention:
MEOPA (Kalinox , Entonox )
Lidocaïne et prilocaïne (Emla )
… Quand cela est nécessaire.
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Kalinox Entonox
sur prescription médicale
MEOPA : Mélange Équimolaire en O2 et Protoxyde d’Azote.
Actions : Antalgique, Anxiolytique et Sédative.
analgésie de surface, euphorie et amnésie variable du geste.
Effet et disparition rapide : 3mn
Indications: soins douloureux de courte durée: < à 60 mn
Contre indications: nécessité d’O2 pur, pathologie gazeuse
(pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, occlusion…)
Effets secondaires: modification des perceptions sensorielles,
pseudos rêves, nausées, vomissements, attitudes hilarantes,
désorientation…
Association d’antalgiques possibles: anest locale ,opioïdes…
Supplémenter en vit B12 lors d’utilisation prolongée
(mégaloblastose).
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sur prescription médicale
Actions : anesthésiant transcutané local,
bloque la conduction nerveuse de façon totale et réversible,
permet une anesthésie de 3 à 5 mm de profondeur,
Présentation : patch prêt à l’emploi, 1g de principe actif /10cm2,
: crème en tube de 5 à 30g accompagnée de pst occlusif.
Délai d’action: 1 à 2 h, selon la profondeur désirée, (maxi 4 h en place).
Durée d’action: 1à 2 h après retrait du patch,
: 15 à 20 mn sur muqueuse.
Contre indications : Méthémoglobinémie, porphyrie, hypersensibilisation
aux composants.
37
Moyens non
médicamenteux
-Electrothérapie: électrostimulation, TENS
-Thermothérapie: Chaud, froid
-Les ultra sons: active la circulation,améliore la réparation des tissus.
-Masso- kinésithérapie: passif, actif, orthèses
-Acupuncture
-Hypno relaxation, hypno analgésie
Changement de position, soutien psychologique, ostéopathie,
musicothérapie, distraction…
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Recommandations
Respecter les paliers de l’OMS
Toujours débuter par un antalgique de palier I,
Ne pas associer d’antalgiques de même palier,
Ne pas associer des antalgiques de palier II et III,
Association possible d’antalgiques paliers I et II ou I et III.
Mais Attention: Dafalgan et Ixprim
Dafalgan et efferalgan codeïné
39
Attention
Le suivi est impératif, guidé par le délai, le
temps d’action et la stabilisation de la
douleur.
Veillez au dépistage et à la prévention des
effets secondaires.
Pensez à la traçabilité de la douleur dans le dossier de soin
infirmier et médical,
…c’est l’affaire de tous…
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Une source d’info
commune
Sur le réseau du CHU
Poste de travail
Commun sur Gaïa,
Douleur….
Sur internet
www.doloplus.com
www.institut-upsa-douleur.org
www.pediadol.org
www.cnrd.fr
SFETD ….
41
Règles de l’OMS
42
21
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F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
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43
Résultats étude Cellule Qualité
sur évaluation de la douleur
au CHU de Dijon
Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la
Sécurité des Soins(IPAQSS)
en 2010
44
22
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F -X C h a n ge
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45
46
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Résultats IPAQSS 2008 – 2011
Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins
21/09/12
51
TRD : conformité
le résultat d'au moins une évaluation de la
douleur est documenté dans le dossier du
patient non algique
Ou
les résultats d'au moins deux évaluations de la
douleur avec échelle sont documentés
dans le dossier du patient algique
52
26
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F -X C h a n ge
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TRD MCO (% de conformité)
100
80
TRD en MCO :
évolution par
rapport à 2010 en
augmentation
60
40
20
0
CHU Dijon 07
CHU Dijon 08
CHU Dijon 09
CHU Dijon 10
CHU Dijon 11
5
6
30
19
46
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
100
80
60
40
20
0
Réf. National 08
Réf. National 09
Réf. National 10
Réf. National 11
40
52
61
73
53
TRD MCO suite (% de conformité)
100
80
60
40
20
0
Ensemble des
CHU 08
Ensemble des
CHU 09
Ensemble des
CHU 10
Ensemble des
CHU 11
39
44
53
61
100
80
60
40
20
0
Etb Bourgogne 08
Etb Bourgogne 09
Etb Bourgogne 10
Etb Bourgogne 11
28
34
44
63
54
27
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Prise en charge de la douleur Rappel des obligations

Transcription

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