MOTOS ANCIENNES DU ROUSSILLON 59 Av. De Perpignan

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MOTOS ANCIENNES DU ROUSSILLON
59 Av. De Perpignan
66140 CANET-EN-ROUSSILLON
[email protected]
Venez participer à la 9ème BALADE DES PETITS CUBES
Le Dimanche 26 Avril 2015 Départ 9h30 heures du Parking du 15 Mai 1981 à TOULOUGES
Donne av. Jules Ferry.
Prévoir un antivol remorque
Contact : ROBERT : 0612100252 ALAIN : 0680589784 STEPHAN : 0686853919
Montant de l’engagement 12€ et 10 € pour les membres des Motos Anciennes du Roussillon.
Le prix comprend : le casse-croûte du midi, l’apéritif, les boissons et l’Assistance
Joindre le règlement au bulletin d’inscription ci-joint avant le 21 Avril 2015
Règlement par chèque à l’ordre de : Motos Anciennes du Roussillon, à envoyer à : Alain LEVILLAIN 25 rue St
Exupéry 66410 Villelongue de la Salanque mail : [email protected]
Limité aux vélomoteurs 50 cc, véhicules à galet & 125 cc d’avant 1980
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---------------------------------------------------------------------------------Balade du Dimanche 26 Avril 2015
NOM : …………………………………………………………………. PRENOM :………………………………………………………………
ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LOCALITE :……………………………………………………………..E mail : ………………………………………..@........................
TEL : …………………………………………………………………………
MOTO : Marque :…………………………………………………Cylindrée :……………………………………………………………..
Type :…………………………………………………………
Année : ………………………………………………………………….
Assurance :…………………………………………………………. N° Assurance : ……………………………………………………
Je soussigné……………………………………………………….déclare participer à la balade avec un véhicule assuré, conforme au code de
la route , bénéficier d’ une assurance responsabilité civile et ne pas faire l’ objet d’ une suspension de permis de
conduire. Le Club dégage toute responsabilité en cas d’accident ou de contrôle des autorités.
Nombres d’accompagnateurs :……….. (Personnes qui prendront le repas prévu par l’organisateur, en plus du pilote)
Chèque joint de :
Si vous voulez être informé de nos activités et recevoir nos photos, n’oubliez pas de mentionner votre adresse mail.
Merci
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