Médicaments administrables par voie sous

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MEDPAL-294; No. of Pages 11
Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2011) xxx, xxx—xxx
SYNTHÈSE
Médicaments administrables par voie sous-cutanée
en soins palliatifs : revue de la littérature et
recommandations
Drugs used subcutaneously in palliative care: Review of the literature and
recommendations
Stéphanie Morisson a,1,2,∗, Pascale Vassal b,2,
Bruno Rochas c,2, Jean-Pierre Verborg d,3,
Pascale-Vignes Guettet e,2, Marie-Laure Villard f,2
a
Département de soins de support, institut de cancérologie, 108 bis, avenue Albert-Raimond,
42271 Saint-Priest-en-Jarez cedex, France
b
Service de soins palliatifs, hôpital Bellevue, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne
cedex, France
c
EMSP et HAD, centre hospitalier de Vienne-Mont-Salomon, 38200 Vienne, France
d
Réseau de soins palliatifs de Lyon et Villeurbanne « Résonance », 8, avenue Leclerc, 69007
Lyon, France
e
Service d’oncohématologie, soins palliatifs, consultation douleur, centre hospitalier de
Bourg-en-Bresse, 900, route de Paris, 01012 Bourg-en-Bresse cedex, France
f
EMSP, CHU de Grenoble, boulevard de la Chantoume, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France
Reçu le 13 septembre 2010 ; accepté le 17 janvier 2011
KEYWORDS
Subcutaneous route;
Palliative care;
Treatment;
Drugs
Résumé De nombreuses raisons plaident en faveur de l’utilisation de la voie sous-cutanée
(s/c) en fin de vie quand un traitement injectable est nécessaire. Il existe de nombreux articles
ou sites Internet faisant référence à l’emploi de cette voie d’administration, mais il n’est pas
toujours possible de vérifier la solidité des évidences scientifiques soutenant l’utilisation des
différents médicaments par voie s/c.
Objectifs. — À l’heure de la médecine basée sur des preuves, nous avons cherché à améliorer nos
connaissances concernant l’efficacité de la voie s/c en nous référant à des études scientifiques
internationales publiées au cours de ces dix dernières années.
DOI de l’article original : 10.1016/j.medpal.2011.03.002.
Auteur correspondant.
Adresses e-mail : [email protected] (S. Morisson), [email protected] (P. Vassal), [email protected]
(B. Rochas), [email protected] (J.-P. Verborg), [email protected] (P.-V. Guettet), [email protected] (M.-L. Villard).
1 Photo de l’auteur.
2 Praticien hospitalier.
3 Médecin coordinateur.
∗
1636-6522/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.medpal.2011.03.003
Pour citer cet article : Morisson S, et al. Médicaments administrables par voie sous-cutanée en soins palliatifs : revue
de la littérature et recommandations. Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2011),
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2
S. Morisson et al.
Méthodes. — Nous avons effectué une revue de la littérature à partir de la base de données de
PubMed® sur la période 1995—2008.
Résultats. — Soixante-douze molécules utilisées par voie s/c ont été étudiées. Pour quarantecinq d’entre elles, appartenant à 15 classes médicamenteuses, nous avons retrouvé une forte
cote de validité scientifique de l’utilisation de cette voie. Les 27 autres molécules ne sont pas
formellement recommandées par voie sous-cutanée, du fait de l’absence ou de l’insuffisance
de données scientifiques.
Conclusion et perspectives. — Nos recommandations contribuent à valider et uniformiser les
pratiques, afin de diffuser notre démarche palliative, en particulier, dans les modes d’exercice
transversal (EMSP, réseaux, HAD. . .), en apportant des arguments scientifiques légitimement
souhaités par nos collègues. Beaucoup d’équipes utilisent d’autres thérapeutiques par voie
sous-cutanée, que nous n’avons pas mentionnées, ce qui laisse la perspective d’un travail de
recherche sur les pratiques respectives de ces équipes, afin de compléter le tableau des produits
référencés en « accord d’expert ».
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
MOTS CLÉS
Voie sous-cutanée ;
Soins palliatifs ;
Traitement ;
Médicaments
Summary Numerous reasons plead in favour of the use of the subcutaneous route when injectable treatment is needed for a patient at end of life. There are many articles or websites making
reference to the use of this route. However, it is rarely possible to evaluate the strength of the
scientific evidences allowing the safe of use of this route for many drugs.
Objectives. — Since medicine should be based on proven data, we looked for improving our
knowledge of the safety and efficacy of the subcutaneous route by consulting as many as possible
of valid scientific studies, carried out during the past 10 years and published in international
journals.
Methods. — We reviewed the literature in the database of PubMed® over the period from 1995 to
2008.
Results. — Seventy-two molecules were studied. Among them 45, belonging to 15 different
medicinal classes, were referenced in studies of various level of scientific evidences. The subcutaneous use of the 27 remaining molecules was definitely not recommended due to lack of
scientific support.
Conclusion and prospects. — Our recommendations contribute to validate and standardize our
practice, and help to share a common palliative approach, among the various teams concerned
by the end-of-life care such as mobile units of palliative care, home medical care and other
networks, by bringing over, arguments, wanted by all colleagues. Many teams already use the
subcutaneous route for drugs, none mentioned above. This opens the opportunity to work on
the safe applicability of the s/c route for these and other drugs, and to extend the list of useful
drugs amenable to s/c administration, through establishment of an ‘‘expert agreement’’.
© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
La voie d’administration sous-cutanée de médicaments est
devenue une pratique courante en soins palliatifs. Il s’agit,
en effet, d’une voie peu invasive, utile lorsque la voie orale
est difficile ou impossible et que le principe de proportionnalité, dans ces situations, empêche de recourir à l’utilisation
d’une voie veineuse périphérique (souvent itérative et douloureuse), ou d’un abord veineux central (plus invasif et non
dénué de risque).
Avec l’expérience, l’éventail de la pharmacopée utilisée
par cette voie s’est développé et a suscité la publication
d’un grand nombre d’articles médicaux, de guides « locaux »
de prescription et de sites Internet détaillant les produits
utilisables par cette voie.
Cependant, on ne retrouve que peu d’études cliniques
permettant d’évaluer le niveau de confiance scientifique
justifiant cette utilisation. A contrario, certaines pratiques validées de prescription médicamenteuse par voie
sous-cutanée, sont peu diffusées par manque de communication sur leur bon rapport efficacité/tolérance.
Dans l’esprit d’une médecine palliative basée
sur des preuves, nous avons effectué une revue
de la littérature pour déterminer le niveau de
preuve scientifique d’efficacité de plusieurs
médicaments couramment utilisés par voie s/c.
L’objectif de cette étude est de pouvoir conseiller et promouvoir l’utilisation de la voie s/c, en s’appuyant sur un
argumentaire scientifique et validé.
Méthodologie
Nous avons effectué une revue internationale de la littérature en anglais et français principalement à partir de la
Pour citer cet article : Morisson S, et al. Médicaments administrables par voie sous-cutanée en soins palliatifs : revue
de la littérature et recommandations. Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2011),
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Nom commercial
Modalités d’administration
Continue
Antibiotiques
Ceftriaxone
Amikacine
Précautions d’emploi
Associations médicamenteuses
possibles dans la même seringue
Référence
Discontinue
Rocéphine®
x
Amiklin®
Amikacine®
x
[1]
Risque de nécrose cutanée.
Ajouter de la lidocaïne pour
diminuer la douleur de
l’injection du produit
Risque de nécrose ou de
vascularite cutanée
[1]
Morphine®
x
x
Chlorydrate d’oxycodone
Oxynorm®
x
x
Nalbuphine
Buprénorphine
Nalbuphine®
Temgésic®
x
x
x
[1]
[1]
Narcan®
x
x
[1]
x
x
[1]
[1,11,12]
Antidotes des morphiniques
Naloxone
Traitement de la constipation induite par les opioïdes
Prostigmine méthylsulfate Prostigmine®
Méthylnaltrexone
Relistor®
x
Hormone antiparathyroïdienne
Calcitonine
Calcitonine®
Cibacalcine®
Miacalcic®
Antihistaminiques
Dexchlorphéniramine
Polaramine®
x
x
Dexaméthasone
Midazolam
Scoburen
Scopolamine
Sandostatine
Halopéridol
Kétamine
Métoclopramide
Lévomepromazine
Midazolam
Scoburen
Scopolamine
Dexaméthasone
Halopéridol
Métoclopramide
[1,5—10]
[1,3,9]
[1]
Troubles peu fréquents liés au
site d’administration : réactions
inflammatoires locales au point
d’injection s/c
[1]
3
Association médicamenteuse
proscrite
ARTICLE IN PRESS
Antalgiques
Chlorydrate de morphine
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DCI
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Grade de recommandation A : applicabilité scientifiquement établie.
Rank A: established scientific proof.
Médicaments administrables par voie sous-cutanées en soins palliatifs
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Tableau 1
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4
DCI
Nom commercial
Modalités d’administration
Discontinue
Scopolamine®
x
x
Scopolamine butylbromure
Scoburen®
x
x
Atropine
Octéotride
Atropine®
Sandostatine®
Libération
immédiate
x
x
x
Lanréotide
Somatuline®
Libération
prolongée
Antisécrétoires
Scopolamine bromhydrate
x
Réchauffer l’ampoule à
température ambiante avant
l’injection pour limiter les
réactions locales (douleur, plus
rarement œdème et éruptions
cutanées)
Attention, ne pas utiliser le
30 mg en sous-cutanée
Associations
médicamenteuses possibles
dans la même seringue
Référence
Morphine
Haldol (si
scoburen < 10 mg/ml et
haldol < 0,625 mg/ml)
Morphine
Haldol (si
scoburen < 10 mg/ml et
haldol < 0,625 mg/ml)
[1,3,5,6,8—10]
ARTICLE IN PRESS
Continue
Précautions d’emploi
[1]
[1,3]
[1]
S. Morisson et al.
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Tableau 1 (Suite)
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Médicaments administrables par voie sous-cutanées en soins palliatifs
Tableau 2
5
Grade de recommandation B : présomption scientifique d’applicabilité.
Rank B: scientific assumption.
DCI
Nom
Commercial
Modalités
d’administration
Continue
Antibiotiques
Teicoplanine
Targocid®
Précautions
d’emploi
Associations médicamenteuses
possibles dans la même seringue
Réf.
Discontinue
x
[13—15]
Benzodiazépines
Midazolam
Hypnovel®
x
x
base de données de PubMed® sur la période 1995—2008,
concernant des études réalisées chez l’homme, utilisant
comme mot clé « subcutaneous » associé à la dénomination
commune internationale du médicament. Cinquante-trois
articles ont été retenus.
Nous avons confronté les données des articles sélectionnés au référentiel national le dictionnaire Vidal [1] 2008, aux
recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) 2002 [2] et à un ouvrage
de référence anglosaxon « The Syringe Driver, continous subcutaneous infusions in palliative care », 2005 [3].
Un groupe de six médecins travaillant en soins palliatifs
et participant à la coordination Rhône-Alpes de soins palliatifs (CORASP) a analysé et évalué chaque article selon les
principes de lecture critique de la littérature. Sur la base
de cette analyse, il a été proposé des grades de recommandations et niveaux de preuve scientifique d’après le « Guide
d’analyse de la littérature et gradation des recommandations » (janvier 2000) de la Haute Autorité de Santé (HAS)
[4] :
• grade A : preuve scientifique établie :
◦ essais comparatifs randomisés de forte puissance,
◦ méta-analyses d’essais comparatifs randomisés,
◦ analyses de décision basées sur des études bien
menées ;
• grade B : présomption scientifique :
◦ essais comparatifs randomisés de faible puissance,
◦ études comparatives non randomisées bien menées,
◦ études de cohorte ;
• grade C : faible niveau de preuve :
◦ études cas—témoin,
◦ études comparatives comportant des biais importants,
◦ études rétrospectives,
◦ séries de cas,
◦ études épidémiologiques descriptives ;
• accord professionnel retenu en l’absence d’études : opinion quasi unanime des professionnels observée dans la
littérature, validée par notre groupe de travail.
Dans cette revue de la littérature, nous avons centré notre recherche sur la biodisponibilité par voie s/c
des molécules étudiées, leurs précautions d’emploi, leurs
effets secondaires locaux, leurs modalités d’administration
Incompatibilité Chlorydrate de morphine
Fentanyl
avec la
Méthadone
ranitidine
Tramadol
Kétamine
Chlorydrate d’oxycodone
[3,5,]
[16—18]
(continue-discontinue), les associations médicamenteuses
possibles dans la même seringue. L’étude approfondie
de l’efficacité des médicaments administrés par voie s/c
n’était pas l’objectif principal de notre recherche et n’a
pas été réalisé. Il s’agit d’un autre travail de recherche.
Notre étude référence les médicaments qui ont fait
l’objet d’une recherche sur leur utilisation par voie s/c et
non pas l’intégralité de la pharmacopée utile en soins palliatifs.
Résultats
Soixante-douze molécules ont été étudiées. Quarante-cinq
d’entre elles, appartenant à 15 classes médicamenteuses,
se réfèrent à des études de différents niveaux de preuve
scientifique permettant de les répartir en quatre tableaux
(Tableaux 1—4) selon leur grade de recommandation A, B, C
ou accord professionnel.
Les 27 autres molécules ne sont pas recommandées par
voie sous-cutanée, du fait de l’absence ou de l’insuffisance
de références scientifiques (Tableaux 5 et 6).
Synthèse et discussion
À l’issue de la revue de la littérature, nous avons étudié et
évalué 53 articles.
Parmi les 71 médicaments potentiellement
utilisables par voie sous-cutanée,
45 d’entre-deux, soit 63 % bénéficiaient d’un
niveau de preuve scientifique bon ou acceptable.
Ainsi, à la simplicité de la technique d’administration
par voie sous-cutanée s’ajoute la possibilité d’utiliser un
nombre important de molécules permettant un bon contrôle
de la douleur et des autres symptômes d’inconfort dans la
plupart des situations cliniques de fin de vie.
Pour citer cet article : Morisson S, et al. Médicaments administrables par voie sous-cutanée en soins palliatifs : revue
de la littérature et recommandations. Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2011),
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DCI
Nom
Commercial
Modalités d’administration
Continue
Antibiotiques
Ampicilline
Gentamycine
Ampicilline®
Gentalline®
Gentamicine®
Antidote des benzodiazépines
Flumazenil
Anexate®
x
x
x
[23,24]
x
Bonne tolérance locale
À diluer : concentration
maximum ≤ 1,25 mg/ml sinon
risque de précipitation
Lévomepromazine
Nozinan®
x
x
Chlorpromazine
Largactil®
x
Loxapine
Loxapac®
x
Risque de nécrose ou de vascularite
cutanée
Protéger de la lumière : possible
coloration pourpre aux ultraviolets
Réaction cutanée possible
Éviter l’administration continue car
irritante
Site d’injection différent des
autres produits. Injecter de faibles
volumes : max 1 amp/injection
Changement de site en cas de
réaction locale
Gardenal®
x
x
Acupan®
Contramal®
Topalgic®
Zamudol®
x
x
x
x
Kétalar®
Kétamine®
x
x
Risque de nécrose cutanée
Les bolus peuvent être douloureux
Risque d’hématome localement
Protéger la seringue contenant le
tramadol de la lumière
(décoloration du produit)
Parfois inflammation ou irritation
locale : changement de site
d’injection
Tramadol, Chlorydrate de
morphine
Chlorydrate d’oxycodone
Scoburen à diluer dans 50 ml,
kétamine
Association déconseillée avec la
ranitidine (raniplex, azantac)
Chlorydrate d’oxycodone
[2,3,5,8,9]
[,18,25,26]
[2,3,27—29]
[18,25]
[30]
Association médicamenteuse
proscrite (instabilité)
[3,31,32]
Le mélange est déconseillé
Halopéridol, Scoburen
Midazolam
Dexaméthasone
Métoclopramide
Midazolam
Chlorydrate de morphine
Halopéridol, Fentanyl
Association proscrite avec le
diazepam et le phénobarbital
[1,33]
[1,3,5,34—36]
[3,37—44]
S. Morisson et al.
Kétamine
[19]
[20—22]
Risque de nécrose ou de vascularite
cutanée
x
Antalgiques
Néfopam
Tramadol
Référence
Discontinue
Haldol®
Anticonvulsivants
Phénobarbital
Associations médicamenteuses
possibles dans la même seringue
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Neuroleptiques
Halopéridol
Précautions d’emploi
Modele +
Grade de recommandation C : faible niveau de preuve d’applicabilité.
Rank C: low level of proof.
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6
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Tableau 3
Modele +
ARTICLE IN PRESS
MEDPAL-294; No. of Pages 11
x
Zophren®
Kytril®
Ondansetron
Granisétron
[3,5,9,10,18,]
[25,34,50]
[3,18,25,]
[34,51]
[52,53]
x
x
x
À diluer dans 100 ml et perfuser en
moins de 6 heures à l’abri de la
lumière
Dexaméthasone, morphine
Tramadol
x
x
Primpéran®
Antiémétiques
Métoclopramine
[1,49]
Association médicamenteuse
proscrite
x
[48]
Association médicamenteuse
proscrite
x
Lasilix®
Furosemide®
Inhibiteur de la pompe à protons
Omeprazole
Mopral®
Diurétique
Furosémide
Clastoban®
Biphosphonate
Clodronate
x
x
Sufentanil®
Sufentanil
x
x
Fentanyl®
Fentanyl
x
Nécessite des volumes de perfusion
important à posologie élevée :
préférer le sufentanil.
Kétamine
Midazolam
[2,47]
[3,45,46]
Médicaments administrables par voie sous-cutanées en soins palliatifs
7
Seize molécules (35 %) peuvent être administrées par voie
sous-cutanée selon un grade de recommandation A : évaluation scientifique bien établie (Tableau 1). Ce nombre
reste faible. Néanmoins, les molécules se répartissent dans
différentes classes thérapeutiques (antibiotiques, antalgiques, biphosphonates, antihistaminiques, antisécrétoires)
très utiles dans des situations relevant de soins palliatifs.
Un nombre important d’études de grade B et C nous
confortent dans l’utilisation de 21 molécules (47 %) par voie
sous-cutanée (Tableaux 3 et 4).
Deux molécules sont classées selon le grade de recommandation B : présomption de preuve (Tableau 2). Il s’agit
du teicoplamine (Targocid® ) antibiotique glycopeptique peu
utilisé en soins palliatifs et du midazolam (Hypnovel® )
recommandé par voie sous-cutanée en prémédication
d’actes médicaux douloureux ou pour sédation. Une étude
française de Pecking et al. [56] ont montré la bonne biodisponibilité du midazolam lorsqu’il est utilisé par voie
s/c. Cependant, cette étude réalisée chez 18 sujets jeunes
volontaires sains ne nous permet pas de classer le midazolamn en grade A.
Le niveau de preuve d’utilisation de la voie sous-cutanée
est faible (grade C) pour 19 molécules qui appartiennent à
des classes thérapeutiques variées (Tableau 3).
Pour huit molécules (18 %), les données de la littérature
ont été insuffisantes ou incomplètes. Les recommandations
sont fondées sur un accord professionnel (Tableau 4) pour
prendre en compte l’état des pratiques et les opinions des
experts. Le diazepam (Valium® ), le clonazepan (Rivotril® ) et
le méthylprednisolone (Solumedrol® ) largement utilisés par
cette voie appartiennent à ce groupe.
Pour certains produits, nous n’avons pas recommandé
la voie sous-cutanée à cause de l’absence de référence validée même si certaines équipes les utilisent
(Tableaux 5 et 6). Parmi les antalgiques de palier 1, la
question de l’administration par voie sous-cutanée du paracétamol fait l’objet de nombreuses discussions passionnées
entre médecins de soins palliatifs, nous n’avons trouvé
aucune étude validant cette pratique.
Les articles étudiés n’ont pas permis de préciser les
modalités optimales de dilution de chaque molécule. Les
modes de dilution qui ont pu être retrouvés dans la littérature ont été retranscrits dans les tableaux de résultat dans
la colonne « précautions d’emploi ».
En pratique, on retient deux attitudes :
• la première consiste à réaliser une forte dilution (perfusion de volumes plus importants) afin de limiter les effets
secondaires locaux, en particulier, irritation et douleur.
On le conseille surtout pour les produits connus comme
particulièrement irritant sur le plan cutané, par exemple
l’amikacine, la levomépromazine, la chlorpromazine. . .
Cette attitude doit être nuancée ;
• la deuxième attitude consiste au contraire à réaliser
de faibles dilutions. Il faut, en effet, tenir compte des
apports liquidiens totaux du patient qui, lorsqu’ils sont
importants, l’exposent au risque de surcharge et, en particulier, d’encombrement bronchique. Ensuite, l’injection
de gros volumes implique des temps de perfusion plus
longs qui maintiennent le malade « relié à ses tubulures »
et créent une ambiance très technique autour de ces
patients en soins palliatifs. On privilégie alors les faibles
dilutions, d’une part, pour la simplicité et la rapidité du
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DCI
Nom
commercial
Modalités d’administration
Continue
Benzodiazépines
Diazepam
x
Tranxène®
x
x
Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens
x
Méthylprednisolone
Solumedrol®
®
Methylprednisolone
Dexaméthasone
Depomedrol®
Dexaméthasone®
Diclofenac
Voltarène®
Ketoprofène
Profenid®
x
Administration continue non
recommandée car réactions
cutanées fréquentes
[18]
x
Tubulure non PVC sinon perte
de produit
x
Peut se faire en bolus de
50 ml de glucosé ou sérum
physiologique en 15 minutes
Si le volume à injecter est
important, prévoir 2 sites
d’injection différents
Si mélange, diluer le plus
possible avant l’addition de
la dexaméthasone
Risque d’irritation au point
d’injection
Administrer séparément
Incompatibilité avec les
solutions acides, diazepam,
lidocaïne, antibiotiques.
Précipitation avec
halopéridol, midazolam
x
x
x
[18]
[3,18,54]
Scoburen
[2,18,25,55]
Tramadol
Chlorydrate de morphine
Chlorydrate d’oxycodone
[3,5,8,10]
[3,18]
Midazolam
[50]
Association médicamenteuse
proscrite
[3,10]
S. Morisson et al.
Antagoniste des récepteurs H2 à l’histamine
Ranitidine
Azantac®
x
Raniplex®
Référence
Discontinue
Valium®
Rivotril®
Associations
médicamenteuses possibles
dans la même seringue
ARTICLE IN PRESS
Clorazepate
Anticonvulsivants
Clonazepam
Précautions d’emploi
Modele +
Utilisation sur la base d’un accord professionnel.
Professional agreement.
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8
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Tableau 4
Modele +
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ARTICLE IN PRESS
Médicaments administrables par voie sous-cutanées en soins palliatifs
Tableau 5 Produits non recommandés pour utilisation
par voie sous-cutanée.
Molecules not recommended in subcutaneous.
Potassium
Ofloxacine
Cefatzidime
Oflocet®
Fortum®
geste et, d’autre part, pour limiter les volumes perfusés. On retient également l’idée d’une meilleure diffusion
sous-cutanée d’un produit lorsqu’il est plus concentré.
L’initiative de prescrire des thérapeutiques par voie sous
cutanée « hors AMM » (autorisation de mise sur le marché)
interroge la question de la responsabilité médicale.
Cela concerne, en effet, l’ensemble des médicaments
étudiés ici hormis ceux classés en grade A (ayant eux-mêmes
l’AMM pour cette voie).
Il faut rappeler à ce sujet que la prescription
hors AMM n’est pas illégale.
Tableau 6
fiques.
Produits manquant de références scienti-
Molecules not recommended due to absence of scientific references.
Antibiotiques
Amoxicilline + acide clavulanique
Imipénem
Céfépime
Céfotaxime
Métronidazole
Tobramycine
Spiramycine
Clindamycine
Fosfomycine
Amoxicilline
Augmentin®
Tienam®
Axepim®
Claforan®
Flagyl®
Tobramycine®
Rovamycine®
Dalacine®
Fosfocine®
Clamoxyl®
Benzodiazepines
Hydroxyzine
Meprobamate
Atarax®
Equanil®
Antidépresseurs
Amitriptyline
Clomipramine
Citalopram
Laroxyl®
Anafranil®
Seropram®
Antiépileptiques
Fosphénytone
Phénytoïne
Valproate de sodium
Prodilantin®
Dilantin®
Depakine®
Neuroleptiques
Dropéridol
Rispéridone
Cyamémazine
Tiapride
Amisulpride
Droleptan®
Risperdal®
Tercian®
Tiapridal®
Solian®
Antalgiques
Paracétamol
9
Le conseil de l’ordre le rappelait dans un rapport du
30 juin 2000 sur « médicaments et pratiques médicales » [57]
en rajoutant : « la prescription hors AMM n’est déontologiquement envisageable que dans la mesure où le prescripteur
obéit à des critères conformes aux données actuelles scientifiquement établies de la thérapeutique médicale ».
Notre travail a donc pour ambition, même s’il n’est pas
exhaustif, de pouvoir apporter aux praticiens désireux de
respecter ce cadre, des références basées sur des données
scientifiques actuelles et hiérarchisées par niveau de recommandation validé.
Enfin, si l’on interroge le principe du double effet appliqué à notre pratique palliative, l’argument d’un bénéfice
attendu de cette technique, bien supérieur et proportionné
au risque d’effet(s) secondaire(s), pourra être étayé par
cette synthèse des connaissances sur ce sujet.
Conclusion et perspectives
Ces recommandations ont pour objectif de servir de guide
pour une bonne utilisation de la voie sous-cutanée en soins
palliatifs.
L’ambition est de contribuer à valider et uniformiser nos
pratiques, afin de diffuser notre démarche palliative, en
particulier, dans les modes d’exercice transversal (EMSP,
réseaux, HAD. . .), en apportant des arguments scientifiques
légitimement souhaités par nos collègues.
On ne pourra une nouvelle fois s’empêcher de souligner
le trop faible nombre d’études cliniques sur le sujet, en
particulier, en français.
Nous savons, par ailleurs, que beaucoup d’équipes utilisent la voie s/c pour administrer d’autres médicaments
que nous n’avons pas mentionnés ici. Cela ouvre sans doute
sur la perspective d’un travail de recherche sur les pratiques
respectives de ces équipes, afin de compléter le tableau des
produits référencés en « accord d’expert ».
Enfin, dans le souci de rester dans le principe éthique
de proportionnalité de notre pratique palliative, il faudra
rester vigilant à « l’inflation » de prescriptions médicamenteuses que pourrait encourager la souplesse d’utilisation de
la voie sous-cutanée. Le reste des approches non médicamenteuses et la démarche d’accompagnement ne doivent
pas en être éclipsés.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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