Prise en charge tumeurs cerebrales en SP

Difficultés de la prise en charge Palliative
des Tumeurs Cérébrales
Joëlle PERENNES
Infirmière référente
Sce de neurologie
Khê HOANG-XUAN
Sce de Neurologie
Michèle LEVY-SOUSSAN
UMSP
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Paris
Phase Palliative des Tumeurs Cérébrales
Difficultés spécifiques
Communication avec le patient
tb vigilance
tb du langage
tb neuro-cognitifs
(somnolence, confusion, …)
(aphasie)
(mnésiques, jugement, …)
Handicap moteur, perte d’autonomie précoce
hémiplégie
troubles de l’équilibre
Fluctuations de la symptomatologie
cerveau « fragilisé »
(cerveau irradié, tumeur évolutive)
Imprévisibilité de la phase terminale
grande hétérogénéité évolutive
Gliomes malins
1ère cause de Tumeur Cérébrale Primitive maligne
2000 à 3000 nouveaux cas / an en France
en augmentation chez les sujets âgés +++
Malgré les traitements
Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie
Pronostic sombre
Gliomes anaplasiques (Gr III)
Glioblastomes
(Gr IV)
2 - 3 ans
12 mois
Histoire naturelle de la phase évoluée de la maladie
Engagement cérébral (70%)
Hydrocéphalie (10%)
Méningite tumorale (10%)
Gliomes Malins: Causes des Décès
Etude Autopsique monocentrique (N= 117 cas)
48%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
39%
38%
8%
Engagement
Tronc
cérébral
Systémique
Non retrouvée
Pneumopathie
Sepsis
Thromboembolique
…
Multifactoriel: 55%
Silberberg et al, J Neuro-Oncol 1991
Questions Pratiques
Phase palliative : quand et sur quels critères ?
Quelles sont les complications à prévenir ou traiter ?
Peut on estimer l’espérance de vie ?
Soins palliatifs quand ? Sur quels critères ?
Patient en échappement thérapeutique
Espoir de réponse à un nouveau traitement faible ou nul
ou risque de toxicité inacceptable
Absence de bénéfice en terme de qualité de vie attendue
Espérance de vie estimée à court terme (qq semaines)
sur le scanner / IRM (croissance tumorale, engagement,…)
sur l’état clinique
Attention aux « Pièges » !
Les aggravations cliniques neurologiques « non tumorales »
Fièvre
Virose, pneumopathie, …
Métaboliques
hypoNa+, diabète, hypoxie …
Médicamenteuses
antiépileptiques (surdosages), psychotropes,…
Epilepsie
état de mal partiels, déficits post-critiques …
Psychiatriques
dépressions sévères,…
Les « fausses progressions » tumorales à l’imagerie
Hématome
Radionécrose, leucoencéphalopathie radique
Questions Pratiques
Phase palliative : quand et sur quels critères ?
Quelles sont les complications à prévenir ou traiter ?
Peut on estimer l’espérance de vie ?
Complications à la Phase palliative (N=351)
40
37%
35
Antiépileptiques
30%
30
Corticoïdes
24%
25
20%
20
14%
15
10%
8%
10
5
0
Crises
Infec°
Iatrogène
poumon
Escarre
Infec°
urinaire
Phlébite
Diabète
Tixier et al 1996; Moriceau et al 2003; Artieres et al, 2004; Pace et al 2005
Symptômes à la Phase Terminale
(dans les 2 dernières semaines avant le décès)
100%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83%
73%
67%
48%
22%
vigilance
« douleur »
dyspnée
autonomie
déglutit°
agitation
19%
céphalées
Moriceau et al 2003; Artieres et al, 2004; Pace et al 2005
Questions Pratiques
Phase palliative : quand et sur quels critères ?
Quelles sont les complications à prévenir ou traiter ?
Peut on estimer l’espérance de vie à la phase palliative?
Espérance de vie à la Phase Palliative
Hétérogénéité évolutive
Institution
N
Age
(ans)
Karnofsky
initial
Glioblastome
Grade 4
Survie
médiane
USP
Joffre,Draveil
24
73
30
n.p.
5 mois
(2 sem – 14 m)
Sce Neuro
Salpêtrière
27
67
30
62%
1 mois
(1 sem – 7 m)
Artières, 2004
Mr T… 30 ans
1/2004
Gliome malin du Tronc cérébral
8/2004
Radioth + Chimio (Carbo-VP16)
8/2004 Progression tumorale
Surdité bilatérale, Diplopie
Tb déglutition
Hémiplégie gauche
Chimio (TMZ) sans efficacité
10/2004 Soins palliatifs seuls
5/2005 Stabilité clinique
Au domicile
4/2005
Conclusions
Difficultés de la prise en charge Palliative des Tumeurs Cérébrales
Clinique
Pb de communication : Difficulté à évaluer les symptômes
Imprévisibilité de la phase terminale
Absence de Guidelines thérapeutique et hétérogénéité des pratiques
(selon les structures)
Absence d’évaluation des bénéfices/risques des traitements symptomatiques
Psychosocial
Pts invalidés en palliatif mais à l’issue incertaine: Quelle structure ?
Accompagnement des familles, demande accrue par le handicap et les
en particulier les difficultés de communication du patient