Médicaments et Diabète Les Antidiabétiques

21/07/2014
Médicaments et Diabète
Les Antidiabétiques
Magalie BAUDRANT-BOGA
Pharmacien Hospitalier Contractuel
Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble
Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
Année universitaire 2014 - 2015
Physiopathologie du DT2
3 mécanismes majeurs impliqués DT2 Ilôt
Déficit en insuline
Pancréas
Cellule
alpha
Produit un
excès de
glucagon
Excès de
glucagon
Moins d’insuline
Foie
Hyperglycémie
Muscle
et adipocyte
Cellule
bêta
Produit
moins
d’insuline
Moins
d’insuline
Production excessive
Résistance à l’insuline
(moins de captage)
de glucose
D’après Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders,
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème2003:1427–1483;
Année Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In : Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; Rhodes CJ Science
2005;307:380–384.
Année universitaire 2014 - 2015
1
21/07/2014
Conséquences de l’insulinorésistance
Tissu adipeux
insulino
résistance
TISSU ADIPEUX
MUSCLE
 Lipolyse
Foie
 mobilisation acides gras
insulino
résistance
insulino
résistance
 oxydation acides gras
 AGL oxydation
 néoglucogenèse
 utilisation glucose
Hyperglycémie
DT2 est plus une anomalie du métabolisme des lipides,
avant de retentir sur les glucides
Ingestion
d’aliments (glucose)
 Insuline
Glucose
dépendant
Tube
digestif
par les cellules β
(GLP-1 et GIP)
Libération
Pancréas
des incrétines
par le TD
Cellules β
Cellules 
GLP-1 et GIP
Actives
Glucagon
Glucose
dépendant
par les cellules 
(GLP-1)
 Captage et
stockage de
glucose dans le
muscle et le tissu
adipeux
Contrôle
du glucose
plus stable
 Libération
de glucose
dans le sang
par le foie
Action des incrétines sur les cellules β et α du pancréas en fonction de la glycémie
Pas d’effet sur sécrétion d’insuline en absence de glucose
 pas de risque d’hypoglycémie
Dégradation rapide des incrétines par la DPP- IV (2 minutes)
2
21/07/2014
Différents rôles physiologiques du GLP1
Cerveau :
Stimule la satiété et réduit la
prise alimentaire
Foie :
Réduit la production
hépatique de glucose
Pancréas :
Améliore la réponse des
cellules bêta et alpha
Estomac :
Ralentit la vidange gastrique
2 - Cellules alpha :
Réduit la sécrétion
postprandiale de glucagon
1 - Cellules bêta :
Stimule de façon
glucodépendante la
sécrétion d’insuline
Sujets non diabétiques
Glucose intraveineux
Glucose oral
Insuline (mU/l)
Insuline (mU/l)
Sujets diabétiques de type 2
80
80
60
40
* * *
* *
*
*
20
60
40
*
* *
20
0
0
0
30
60
90
120
150
180
0
30
60
Temps (min)
Etudes réalisée en cross over chez 22 patients (8 sujets non diabétiques et 14 sujets diabétiques de type 2)
ème
Après une charge orale de glucose 50g et durant une perfusion isoglycémique de glucose
*P ≤.0,05 différence significative de l’insulinémie acomparé après charge orale comparée à la charge IV
(6) Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52. Reproduit avec l’autorisation de Springer-Verlag © 1986.
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3
90
120
150
180
Temps (min)
Année
Année universitaire 2014 - 2015
3
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CIBLES D’ACTIONS DES ANTIDIABETIQUES
Tissu adipeux
Pancréas endocrine
Tube digestif
Acarbose
α β
Insulines
Sulfamides
Glinides
cellules β  insuline
cellules α  glucagon
 adiponectine
(Adipo augmente sensibilité à
INS)
 acides gras libres
 GLP1
Gliptines
Analogues du
GLP1
HYPERGLYCÉMIE
Foie
SNC
 satiété
Metformine
Production de glucose
Muscle
 Utilisation du glucose
Les traitements Antidiabétiques (6)
1- Qui stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas :
sulfamides, glinides
2- Qui ralentissement l’absorption intestinale du glucose:
acarbose
3- Qui diminue la production hépatique du glucose :
metformine
4- Qui améliorent la sensibilité à l’insuline : biguanides
(metformine), glitazones (arrêt de commercialisation)
5- Qui agissent sur déficit en GLP1
5-1 Qui inhibent la dégradation des incrétines par la DPP-IV
(incrétinopotentialisateurs): gliptines
5-2 Qui miment le GLP1 (incrétinomimétiques): analogues des
incrétines
6- Qui miment
l’insuline:
synthétiques
Institut de
Formation Insulines
en Soins Infirmiers
– 3ème Année
Année universitaire 2014 - 2015
4
21/07/2014
Antidiabétiques oraux
Inhibiteurs des
alphaglucosidases
acarbose (Glucor®)
Biguanides
metformine (Glucophage®, Metformine GNR, Stagid®)
Sulfamides
Glipizide (Glibenese®), gliclazide (Diamicron®), glimépiride
(Amarel®) Glibenclamide (Daonil®)
Glinides
repaglinide (Novonorm®)
Thiazolidinediones
pioglitazone (Actos®), rosiglitazone (Avandia®) = arrêt
Inhibiteurs de la
DPP- IV
Sitagliptine (Januvia®, Xelevia®), vildagliptine (Galvus®)
commercialisation
Saxagliptine (Onglyza®)
Associations:
Glucovance (metformine + glibenclamide)
Janumet, Velmetia (sitagliptine + metformine)
Avandamet (rosiglitazone + metformine), Competact (pioglitazone + metformine)
ème
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3
Eucreas (vildagliptine + metformine)Année universitaire 2014 - 2015
Année
Antidiabétiques Sous-cutanés
- Analogues du GLP1 :
Exenatide (Byetta), Liraglutide (Victoza)
- Les insulines
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
Année universitaire 2014 - 2015
5
21/07/2014
Hydrates de
carbone
Enzymes
digestives
metformine
Glucose
I
I
En retardant l’absorption intestinale
Insuline
du glucose
(I)
Adipocytes
Pancréas
I
metformine
Muscle squelettique
Foie
Réduit la production
metformine
hépatique de glucose
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
Augmentent
l’insulino-sensibilité
musculaire ( utilisation périphérique du
Année
universitaire
2014 - 2015
(inhibe la néoglucogenèse)
glucose
Biguanides : metformine
Indication AMM
• Monothérapie
• Association aux autres antidiabétiques oraux/non oraux,
Insuline
Actifs sur glycémie post‐prandiale + glycémie à jeun
Gain sur l’HbA1c : 1 à 2%
• Avantages: pas de prise de poids / pas d’hypoglycémie /
probable réduction des événements CV (UKPDS)
Posologie : (comprimés 500, 850 mg,1000 mg)
• augmentation progressive (tolérance digestive)
• Posologie optimale : 2 g/J
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
• Plan de prise : au
moment
repas
Année
universitairedu
2014
- 2015 ou fin de repas
6
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Biguanides : metformine
Effets indésirables
Fréquents :
• Digestifs: diarrhées, d abdo, nausées, ballonnements, goût métallique dans
la bouche
• Doses dépendants : Stagid 700 mg < Glucophage 500 mg
• « Sel dépendant » : embonate versus chlorhydrate
Rare mais Grave
Acidose lactique, Mortalité ++
Surveillance de l’état d’hydratation, causes d’hypoxie,
Insuffisance rénale aigue: AINS, déshydratation du sujet âgé, gastro-entérite,
diurétiques,
Arrêt avant injection de produits de contraste iodé et reprise en fonction de la
clairance rénal (min 48h après)
Contre – Indications
InsuffisanceInstitut
Rénalede
(clairance
< 60enml/min;
pratique –jusqu’à
40 ml/min),
Formation
Soins en
Infirmiers
3ème Année
Insuffisance Respiratoire
sévère,
Hépatique,
Année
universitaire
2014Cardiaque
- 2015
Inhibiteurs de l’alpha
glucosidase
Hydrates de
carbone
- Retardent l’absorption des sucres
au niveau intestinal
Enzymes
digestives
Glucose
I
I
Insuline
(I)
Adipocytes
Pancréas
I
Muscle squelettique
Foie
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
Année universitaire 2014 - 2015
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21/07/2014
Inhibiteurs des alpha-glucosidases : acarbose (Glucor)
Mécanisme: Ralentissement absorption intestinale des glucides complexes
Actifs sur glycémie post‐prandiale / pas d’hypoglycémie
Gain sur l’HbA1c : 0,5 à 1% (efficacité modeste)
Indications AMM – Monothérapie – Association aux autres thérapeutiques antidiabétiques.
Posologie : 50 mg à 100 mg 3X/J
Plan de prise : au début du repas
EI : digestifs (météorismes, flatulences)
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
Année universitaire 2014 - 2015
Hydrates de
carbone
Enzymes
digestives
Glucose
I
I
Sulfamides
hypoglycémiants / glinides
Insuline
(I)
Adipocytes
Pancréas
- Stimulent la sécrétion d’insuline au
niveau du pancréas
I
Muscle squelettique
Foie
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
Année universitaire 2014 - 2015
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Sulfamides hypoglycémiants
Mécanisme
Stimulent l’insulino-sécrétion de la cellule béta de façon prolongée
Actifs sur glycémie post‐prandiale + Glycémie à jeun Gain sur l’HbA1c : 1 à 2%
Indication AMM
–
–
Monothérapie
Association aux autres antidiabétiques
 Risque micro -vasculaire (UKPDS)
Posologie : progressive
Diamicron / Amarel : Une prise unique (matin)
Daonil (cp 1,25 - 2,5 - 5 mg) / Glibenese : En 2 à 3 prises par jour
ème
Institut de Formation
en Soins
Infirmiers
Plan de prise
: avant
le repas– 3 Année
Année universitaire 2014 - 2015
Sulfamides hypoglycémiants
Effets indésirables
• Hypoglycémie++
Education à la reconnaissance des signes + resucrage (3 sucres ou 1 jus)
Facteurs de risque :
Suppression d'un repas ou repas pauvres en glucides, dénutrition
Personne âgée, insuffisance rénale, activité inhabituelle
Médicament potentialisateur (miconazole, fluconazole)
Alcool
Risque plus fréquent si sulfamide à longue durée d'action
Diamicron > Daonil, Amarel > Glibenese
• Prise de poids
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Glinides: repaglinide
Mécanisme :
o
o
Stimulent l’insulinosécrétion
action plus courte / sulfamides
Actifs sur glycémie post‐prandiale
Indication AMM (Monothérapie
/ Association aux autres antidiabétiques)
Pas de CI chez l'insuffisant rénal (adaptation des doses
nécessaire)
Posologie (0,5 – 1- 2 mg)
- Posologie : 1 à 3 prises par jour / Max : 16 mg/j
- Plan de prise : Avant chaque repas
- Si pas de repas ou sans glucides  pas de Novonorm
EI : Hypoglycémies+++ (risque < sulfamides)
Contre-Indication : Insuffisance hépatique sévère
Institut demédicamenteuse
Formation en Soins Infirmiers
3èmeciclosporine,
Année
alcool,
Interaction
: IEC, –AINS,
Année universitaire
2014 - 2015
kétoconazole…
Comment faire jouer l’effet
incrétinomimétique ?
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Inhibiteurs DPP4
Indication AMM : – Monothérapie (qd metformine CI ou mal tolérée): sitagliptine, vildagliptine – Bithérapie (vildagliptine/sitagliptine/saxagliptine): metformine, sulfamides, (glitazones)
– Trithérapie (sitagliptine) : metformine + sulfamide – Vildagliptine (IR et personnes âgées): adaptation de la posologie
– Saxagliptine < vidagliptine, sitagliptine (efficacité)
Posologie :
– sitagliptine/saxagliptine : 1 prise par jour
– Vildagliptine : 2 prises par jour
– Plan de prises : au cours ou en dehors des repas
Inhibiteurs des DPP4
Effets indésirables
Nausées, flatulence, céphalées, œdèmes périphériques, grippe
Pas d’hypoglycémie / Pas de prise ni de perte de poids
Urticaire / angioèdeme / Pancréatite ?
Contre indication
Insuffisance hépatique sévère
Interactions médicamenteuses
Pas d’interaction cliniquement ou biologiquement significatives
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Analogues du GLP1
GLP-1 endogène
Liraglutide
Exénatide
31 AA
44 AA
Analogue du GLP-1 humain
Agoniste du GLP-1 d’origine animal
97% d’homologie
53% homologie / GLP-1 humain
t1/2 : 13 heures
t1/2 : 2,4 heures
Ac anti-liraglutide : 8,6%
Ac anti-exénatide : 38%
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Analogues GLP-1 : Exenatide / Liraglutide
Indication AMM:
• Bithérapie : metformine ou sulfamide hypoglycémiant
• Trithérapie : metformine + sulfamide (liraglutide et
exenatide) ou metformine + glitazones (liraglutide)
– Si exénatide ou liraglutide + sulfamide hypoglycémiant:
 posologie du sulfamide (  risque d’hypoglycémie)
Posologie :
- Exenatide : 2 injections par jour (> 6 heures entre 2 injections),
- Liraglutide : 1 injection par jour
Plan de prise :
- Exenatide (dans l’heure précédent le repas).
Ne pas injecter après le repas  en cas d’oubli, sauter l’injection
- Liraglutide à n’importe quel moment de la journée
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Analogues GLP‐1 : exenatide / liraglutide
Effets indésirables
diarrhées/constipation, Nausées, vomissements, douleurs abdominales
céphalées, vertiges, Rhinopharyngite et bronchite, pancréatites (rare)
- Pas d’hypoglycémie / réduction du poids (max 4 kg) / amélioration masse,
fonction des cellules béta ? Action CV protectrice ?
- Plan de gestion de risque: pancréatite aigue, Ac anti-analogues GLP1, cancer
(thyroïde), IRA,  INR
Doses pharmacologiques à long terme ?
Contre-indication : Cl< 30ml/min
Interactions médicamenteuses :
Ralentissement de vidange gastrique: ↑ ou ↓biodisponibilité médicaments Per os,
mais impacts biologique ou clinique significatifs (?)
Byetta® / Victoza ® en pratique
Stylos injecteurs pré-remplis,
SC (cuisse, abdomen, bras)
60 doses/stylo de 5 ou 10 μg:
• 5 µg 2/J pendant 1 mois Puis 
• 10 µg 2/J
30 doses de 0,6 mg, 15 doses de 1,2 mg
ou 10 doses de 1,8 mg.
• 0,6 mg 1/J pendant 1 semaine Puis 
•1,2 mg/J pendant au moins 1 semaine
• Parfois :  1,8 mg/J
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Byetta® / Victoza®
Conditions de conservation o Avant utilisation :
o réfrigérateur (2‐8°C) et à l’abri de la lumière o Ne pas congeler
o Après ouverture : o Température ambiante < 30°C ou au réfrigérateur (entre 2 ‐
8 °C) o Ne pas utiliser au‐delà de 30 jours après ouverture
Le stylo Victoza®
Capuchon
du stylo
Cartouche
Graduation
de la
cartouche
Fenêtre
d’indication
de la dose
Sélecteur
de dose
Indicateur
Boutonpoussoi
r
Aiguille Novofine® 6 mm,
Notice VICTOZA®
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• Etapes clés à respecter :
Notice VICTOZA®
1
2
3
VERIFIER L’ECOULEMENT
SELECTIONNER LA DOSE
REALISER L’INJECTION
a) Tournez le sélecteur de dose jusqu’à ce
que le symbole de contrôle de
l’écoulement se trouve en face de
l’indicateur.
b) Maintenez le stylo avec l’aiguille pointée
vers le haut et tapotez doucement la
cartouche.
c) Gardez l’aiguille toujours pointée vers le
haut et appuyez sur le bouton-poussoir
jusqu’à ce que le 0 mg se trouve en face
de l’indicateur.
Répétez les étapes a), b), c) jusqu’à
l’apparition d’une goutte au bout de
l’aiguille.
- Insérez l’aiguille dans la peau
- Vérifiez toujours que
l’indicateur se trouve en face - Appuyez sur le bouton-poussoir pour
effectuer l’injection jusqu’à ce que le 0
du 0 mg.
mg s’aligne en face de l’indicateur.
- Tournez le sélecteur de dose
- Maintenez le bouton enfoncé pendant au
jusqu’à ce que la dose dont
moins 6 secondes, avant de retirer
vous avez besoin se trouve
l’aiguille de la peau.
en face de l’indicateur (0,6
- Remettez le capuchon externe de
mg, 1,2 mg ou 1,8 mg).
l’aiguille.
- Dévissez et jetez l’aiguille. Remettez le
capuchon sur le stylo.
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Stratégies de traitement selon l’HAS
Novembre 2006 (reco en attente de mise à jour)
Evolution vers stratégies de + en + personnalisées +++
Avis sociétés savantes (ADA, EASD, SFD)
Objectifs HbA1c et Stratégies thérapeutiques adaptées, individualisés
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Rééquilibre de l’alimentation au niveau qualitatif et
quantitatif
Alimentation équilibrée
Pas de régime !!!
Activité physique régulière : au moins 30 min
d’exercice modéré par jour
Réduction pondérale de 5 à 10%
Suppression alcool, tabac
Insulinothérapie:
les différents types d’insuline
disponibles …
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Sécrétion d’insuline
• Sécrétion physiologique d’ INS:
0.6 U/kg/j, soit ≈ 40 U si 70 kg
• Profil nycthéméral :
- 40 à 50%: sécrétion basale
- 50 à 60%: sécrétion prandiale
- sensibilité maximale : 0h - 4h
Insulines Commercialisées
• 1922: Découverte de INS (Banting et Best)
 Révolutionne le tt du Diabète de type I
• Origine :
– Animale :
• Pancréas
• Bœuf ou porc
– Mixte (animale + chimique) : insuline de porc modifiée
• 31 Mars 1999: interdiction des INS d’origine animale (extraites de
pancréas de bœuf ou de porc)
– Insuline « Recombinante » : produite par des bactéries (génie
génétique)
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21/07/2014
Insulinothérapie
Galénique
Voie SC +++
Pas d’administration orale
possible…
IV : perfusion et/ou en urgence
uniquement INS à action rapide
Seringue à insuline à usage unique
Graduation en UI
Concentration 100 UI /ml
Stylos injecteurs
rechargeables (cartouches), jetables
Pompe de perfusion sous-cutanée continue d’insuline
300 UI par stylo
/ pompe portable
Paramètres pharmacocinétiques permettant de
différencier les insulines
1‐ Début d’action
2‐ Période d’activité maximale
3‐ Fin d’action
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Différents types de préparations d’INS
5 types d’INS
1- Analogues ultrarapide (Novorapid®, Humalog®, Apidra®)
2- INS d’action rapide (solution limpide) (Actrapid®, Umuline®)
3- INS semi-lentes, intermédiaire (NPH, suspension laiteuse)
4- Analogues retard d’INS à effet prolongé (Lantus®, Levemir®)
5- INS Pré-mélange = NPH/rapide ou ultrarapide
Le chiffre correspond au pourcentage de rapide (ex: Novomix® 30)
Cinétiques des insulines
Rapides
Intermédiaires (NPH)
Max = 3-6h
Max= 2h
15 à 30 min
4 à 6 heures
1 heure
Analogues rapides
10 à 12 heures
Analogues retards
Max= 1-2h
5 min
3 à 4 heures
Lantus®
1 heure
24 heures
38
19
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Analogues lents: Lantus (1inj/j) levemir (2 inj/j; dose dépendant)
ex LANTUS® : pharmacocinétique
6
5
4
NPH
3
2
LANTUS®
1
0
0
10
20
Temps (h) Après l’injection SC
30
Fin de la période d’observation
L’effet hypoglycémiant apparaît plus lentement que celui de l'insuline NPH humaine
Un profil régulier, sans pic, permet de réduire les hypoglycémies nocturnes,
amélioration des glycémies matinales
La durée d’action est plus longue
Ne pas mélanger avec d’autres INS
Bolli G.B. Lancet 2000; 356 : 443-445.
20
21/07/2014
21
21/07/2014
Modalités d’utilisation et de conservation de
INS
• Conservation au frigo (+2 à 8 °C) avant ouverture
• Conservation possible à 25-30 °C après ouverture
pendant 28 jours
• Utilisation uniquement des flacons à l’hôpital:
prévention des AES
• Noter la date d’ouverture sur le flacon
• Stylo uniquement dans cadre d’éducation du patient
ou patient autonome: 1 stylo = 1 patient (nominatif)
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21/07/2014
Technique d’injection de INS
Même site pour même INS à même heure
( variabilité de résorption)
• Injection dans tissu SC et non Derme ou Muscle
• Facteurs ont rôle-clé dans résorption d’INS:
- Zone d’injection (+ rapide ds abdomen, bras, fesses et cuisses +
lent)
- Profondeur de injection (IM: libération + rapide, douleur,
hématome)
- Epaisseur du tissu SC (8 mm)
- Technique d’injection
- Activité musculaire au niveau du site
Technique d’injection de INS
INS rapide = abdomen ou bras
INS retard = fesse ou haut de cuisse
• Compter jusqu’à 10 avant de retirer l’aiguille pour éviter
les fuites
• Repérer les lipodystrophies (zones de résorption
aléatoire)
• Rotation du lieu d’inj tous les 3 cm   Lipo
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21/07/2014
Les systèmes injecteurs rechargeables
Les systèmes injecteurs jetables
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21/07/2014
Pompes externes à INS
Pompes à INS
Indications: diabète instable, refus de multiples injections, mode de vie
irrégulier, diabète gestationnel
Infuse l’insuline en continu (voie SC)
Equilibre: glycémies sont plus stables
Inconvénients : coût, port permanent de l’appareil, cathéter qui se
bouche …
Ne dispense pas des contrôles de glycémie capillaire
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21/07/2014
Avantages / Inconvénients de la pompe
Avantages
Inconvénients
-
- INS en continue
- Ajustements aisés (apports
d’INS en fonction des besoins)
Débits temporaires
- Evite injections répétées
- Permet de mieux stabiliser
glycémie
Autosurveillance glycémique
importante
(au min 4X/j)
Panne (risque d’acidocétose)
Portée 24h/24h, 7j/7
Infection et/ou irritation du site
d’insertion (déconnexion max =
2h)
Formation du patient +++
Cas particuliers
1- Grossesse
Utilisation d’insulines analogues rapides (Novorapid, Humalog) (pompe)
Pas d’EI (grossesse, fœtus /nouveau né)
Surveillance +++
Besoins en INS  1er trimestre,  2ème et 3ème trimestres
Après l’accouchement, besoins en INS redeviennent comme avant la
grossesse
2- Chez IR sévère (< 30ml/min)
Répaglinide, vildagliptine (adaptation poso)
Insuline
26
21/07/2014
Insulinothérapie
Effets indésirables
- Hypoglycémie: effet indésirable le plus fréquent
- Allergie locale (occasionnelle) = rougeur, œdème et démangeaisons
au point d’injection.
- Érythème associé à une douleur
→ faire une injection moins superficielle et réchauffer les flacons
d’insuline avant utilisation (si douleur)
- Lipodystrophies au point d’injection = amas graisseux situé aux sites
d’injection
→ varier les sites d’injection sur un même lieu d’injection
Interactions médicamenteuses
-  risque d’Hypoglycémie: IEC, Tramadol, alcool (aigu)
- Les bêtabloquants peuvent masquer la tachycardie, tremblements
(décharge d’adrénaline)
-  risque d’ Hyperglycémie: Corticoïdes, Neuroleptiques, ARV (à long
terme), bêta2 stimulants, estroprogestatifs, progestatifs (contraception),
diurétiques thiazidiques (Esidrex),Tabac ( résistance à INS)
→ Renforcer auto surveillance glycémique pendant TT
→ Adaptation posologique possible si déséquilibre glycémique
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21/07/2014
Insulinothérapie / DT1
• Insulinothérapie vitale
• Reproduire l’insulino-sécrétion physiologique
– soit pompe portable pour infusion SC continue d’insuline :
débit basal + bolus repas
– soit schéma multi-injections :
• Analogue lent pour insuline basale
• Analogue rapide pour insuline prandiale
Schéma « basal / bolus »
Schéma optimisé à 4 injections
Repas
Repas
Repas
Analogue retard
À 22h
Analogue Rapide
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
28
21/07/2014
Bases du traitement
• Dose d’insuline basale  0,3 à 0,4 UI/Kg/j
• Doses insuline rapide corrélées aux apports alimentaires
• Insulinothérapie fonctionnelle
- Compter les glucides
- Adaptation dose d’INS du repas / quantité de glucides
qu’il va manger
1 à 2 UI pour 10g de glucides / fonction teneur en « gras »
- Quantité de glucides environ fixe au petit déjeuner, midi,
repas du soir
- Apprentissage des équivalences glucidiques (INS si extra)
Adaptation TT si activité physique
• Activité physique endurante et prolongée :  INS
lentes et rapides, collations régulières
• Activité physique intense et brève :
 INS rapide avant voire après l’effort, collations
29
21/07/2014
Insulinothérapie dans le diabète de type 2
–
Utilisation temporaire
Décompensation cétosique, hyperosmolaire / Grossesse /
Décompensation à l’occasion d’une pathologie aigue : plaie, infection,
IDM, traitement hyperglycémiant (corticothérapie) / Insuffisance rénale
aigue
– Ou Utilisation définitive
Insulino-requérance (échappement aux AD), insulinopénie manifeste
(amaigrissement), contre-indications
Initiation d’une insulinothérapie: Quel schéma ?
• Plusieurs choix possibles: proposition personnalisée
(compromis)
- objectif glycémique adapté (âge, comorbidités…)
-
profil psychologique du patient, son mode de vie, ce qu’il est prêt à
faire (notamment nombre d’injections), ses capacités (besoin passage
IDE ou personnes ressources dans l’entourage)
 Démarche d’éducation thérapeutique +++
• Basale (NPH ou analogue retard) + autres AD (sulfamide ou répaglinide aux
repas, metformine) (Bed-time)
• Basale + analogue rapide (Basal - Bolus)
• Pré-mélanges : 1, 2 ou 3 ….. + Metformine
Par ex 1 pré-mélange le soir = Diner-time
30
21/07/2014
Pour en savoir plus … la suite …..
• Inhibiteur de DPP- IV: linagliptine (Trajenta®), 1 prise par jour, une seule dose /
principalement éliminée sous forme non métabolisée par la bile et les intestins. Pas
d’adaptation à fonction rénale
• Analogues du GLP1 à LP (phase III): Exenatide « LP » 1 fois par semaine.
EI locaux (douleur, induration) / 2000microg par semaine: toxicité à long terme
T digestive comme exenatide
• Insuline ultra-lente (phase III en cours): Insuline Degludec
1/2 vie 2X > glargine / 1 fois par jour (plateau, stable moins de fluctuations, couverture de fin
de journée à vérifier) ou 3 injections par semaine (pas retenu par les diabéto !!)
Aussi efficace que l’insuline glargine / Moins d’hypo la nuit mais nombre total identique !
• inhibiteur du sodium-glucose (co)transporter2 (SGLT2): diminution de l’absorption
rénale du glucose
Dapaglifozine: VO, 1 prise quotidienne, infections gynéco et urinaires chez femme (polyurie,
glycosurie, perte de poids). Mais qq cas de Kc de la vessie et du sein…
• Analogues de l’amyline (hormone d’origine pancréatique) : pramlintide inhibe la
sécrétion du glucagon et ralentit la vidange gastrique (Symlin® aux USA) injectable
• Recherche: Molécules bloquant le glucagon …
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Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
Année universitaire 2014 - 2015
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