Les maladies de système : les connectivites

Dr Loig VARRON
IFSI Montélimar
Le 30/03/15
Définition

Ensemble de pathologies aux
manifestations cliniques diverses
(spécifiques ou non spécifiques
d’organe) secondaires à une réaction
immunitaire vis-à-vis des antigènes du
soi, par perte de tolérance du soi
Epidémiologie



Prévalence faible de chaque maladie
… mais importante cause de morbidité
Prédominance féminine
 Rôle probable de facteurs hormonaux
L’immunité


L’immunité a pour rôle de défendre l’organisme (le soi) contre l’invasion par
des agents étrangers (le non-soi)
Plusieurs moyens de lutte existent :
 L’immunité cellulaire, qui met en jeu plusieurs espèces de globules
blancs (leucocytes) :
○ Les lymphocytes « T », qui reconnaissent les organismes étrangers et
initient la réaction de défense. Ils ont une « mémoire » du « soi » et de
« l’autre »,
○ Les macrophages, qui capture l’antigène, le « prépare » et le présente
aux autres cellules immunitaires, pour améliorer sa destruction,
○ Les polynucléaires neutrophiles, qui absorbent (« phagocytent »)
l’antigène et le digèrent grâce à des enzymes.
 L’immunité humorale, qui lutte contre les antigènes grâce à des protéines
sécrétées dans les liquides de l’organisme (plasma, lymphe,…) par les
lymphocytes « B » . Ces protéines sont des immunoglobulines appelées
« anticorps ».
Physiopathologie

Tolérance du soi
 Acquise par élimination des clones
autoréactifs B et T
 Certains clones ne sont pas éliminés
○ D’autres mécanismes contribuent au contrôle
de ces clones

La présence d’auto-anticorps est donc
un phénomène normal chez le sujet sain
Physiopathologie
Classification

Le lupus érythémateux disséminé

La sclérodermie

Le syndrome de Sjögren
Le lupus
érythémateux
disséminé
Le lupus érythémateux
Maladie essentiellement féminine surtout
pendant la période de reproduction ( 12:1
avant la ménopause vers 2:1)
 Pic incidence de 15 à 45 ans
 Incidence variable de 2,2 à 21,9 par 100 000
habitants selon race et région du globe
 FR : hormonaux, environnementaux (UV),
viraux (EBV), stress psychologique

Les anticorps antinucléaires





Retrouvés chez 95 à 98 % des patients
Plusieurs patterns
Titre minimal de 1/160 à 1/320 (3%
d’individus sains)
Présents jusqu’à 10 ans avant le diagnostic
de lupus
ENA (extractable nuclear antigen) : anti –
Sm, anti SSA (anti-Ro), anti SSB (anti-La),
anti ribosome, anti RNP (connectivites
mixtes), anti ds -DNA
Marqueurs biologiques du lupus
Chute des taux de complément (C3,
C4,CH50)
 Présence de complexes immuns
circulants
 VS >> CRP
 Analyses urinaires : hématurie,
protéinurie, leucocyturie, présence de
cylindres

Manifestations générales

Fatigue

Fièvre

Raynaud sans modification à la
capillaroscopie

Syndrome de Sjögren secondaire
Atteinte cutanée
Atteintes musculosquelettiques
Habituellement plutôt
des arthralgies
inflammatoires mais
authentiques arthrites
possibles, non érosives
habituellement
 myosite
 ONA
 fibromyalgie

Atteinte hématologique
Anémie : d’origine inflammatoire
chronique, par déficit martial ou auto
immune
 Leucopénie : habituellement modérée,
accompagnée ou non d’une neutro ou
lymphopénie
 Thrombopénie : isolée ou dans le cadre
d’une poussée sévère , possible purpura
thrombotique thrombocytopénique

Atteinte neurologique
Système nerveux central
:
 Céphalées
réfractaires
 Epilepsie
 Etat confusionnel aigu
 Troubles cognitifs
 Psychose
 Anxiété
 Troubles de l’humeur
 Accidents cérébro
vasculaires
 Mouvements
anormaux
 Myélopathie
 Méningite aseptique
Système nerveux
périphérique
 Atteinte des nerfs
craniens
 Polyneuropathie
 Mono- ou multinévrite
 Syndrome plexus
 Syndrome de Guillain
Barré
 Myasthénie
Atteinte pulmonaire
Atteinte pleurale (sérite) – 30 à 60 %
des patients : douleurs >> atteinte RX
 Pneumonie lupique :

 Aiguë : souvent poussée multi-systémique
de la maladie – toux dyspnée, hyperthermie,
parfois hémoptysie. Evolution très rapide.
DD avec tableau infectieux.
 Chronique : atteinte interstielle
Hémorragie alvéolaire (vascularite)
 Hypertension artérielle pulmonaire
 Divers : bronchiectasies, BOOP

Atteinte cardiaque
Péricardite (sérite ou dans le cadre
d’une atteinte rénale sévère)
 Myocardite (parfois à bas bruit)
 Endocardite d’évolution variable – le
plus fréquemment épaississement mitral
ou aortique – endocardite verruqueuse
de Libman – Sacks
 Atteinte coronaire : rare vasculite –
thrombus sur APL – mais surtout
athérosclérose secondaire aux stéroides

Atteinte rénale
Une des plus sévères manifestations
lupiques
 Manifestations cliniques variables : de la
forme silencieuse au syndrome
néphrotique sévère ou l’insuffisance rénale
terminale (10 %)
 Glomérulonéphrite lupique (la plus
fréquente) – atteinte tubulo interstitielle –
microangiopathie thrombotique –
vasculopathie notamment secondaire à
l’athérosclérose

Biopsie indispensable
Traitements
AINS : symptômes ostéo articulaires,
céphalées, sérite - !! Rein !!
 Corticostéroides :

 doses faibles à modérées (5 à 25 mg/j) dans
les arthrites, sérites, atteintes cutanées
 Hautes doses (1 à 2 mg/kg/j) voire pulse de
1g/j pendant 3 jours dans les atteintes
rénales, du SN, vascularites, pneumonies
aiguës
 Régression progressive pour maintenir la
plus petite dose efficace possible
Traitements à visée
immunomodulatrice




Plaquenil
(hydroxychloroquine)
Imuran (azathioprine)
Cell cept
(mycophénolate
mofetil)
Endoxan
(cyclophosphamide)



Arava (leflunomide)
Ledertrexate
(methotrexate)
Autres
Attention pendant la grossesse
Grossesse et lupus
Anomalie de développement des artères
spiralées placentaires (12 à 16 semaines
de grossesse)
 Production oestrogènes placentaires
surtout dans la 2ème partie de la grossesse
 Troubles de coagulation si APL

FC à répétition (≥3), risque maternel, risque
foetal
Grossesse et lupus


Complications maternelles :
Prééclampsie, HTA, poussée lupique
prééclampsie
néphrite lupique
Sédiment nl - protéinurie
Sédiment positif
Complément normal
Chute taux de complément
Pas de réponse aux
stéroides
Réponse aux stéroides
Complications fœtales : mort in utéro,
retard de croissance intra utérin,
prématurité, bloc cardiaque congénital
(dépistage de la 22 à la 30ème semaine)
Grossesse et lupus


Planifier la grossesse en phase non active
Revoir le traitement : www.lecrat.org
 AINS plutôt évités (et CI après la semaine 32)
 Stéroïdes : inactivation placentaire de
l’hydrocortisone et de la prednisolone
 Hydroxychloroquine autorisé
 Imurel autorisé
: méthotrexate, leflunomide, cyclophosphamide,
ciclosporine, mycophénolate mofétil

Syndrome APL :
 ATC de thrombose : AAS 100mg et HBPM
 Pas de thrombose mais FC : AAS 100 mg et HBPM
 Pas de thrombose ni FC : AAS 100 mg
La sclérodermie
La slérodermie







Maladie rare :
Prévalence de 50 à 300 cas/million habitants
aux USA
Incidence de 2,3 à 22,8 nouveaux cas/million
habitants/ par an aux USA
Grande variabilité géographique
Sex ratio : 3 à 4 femmes / 1 homme (jusqu’à
14/1)
Âge moyen d’apparition : 30-50 ans
Pas de race particulière mais variation
d’expression raciale ( maladie plus sévère chez
les afro américains)
Cause : inconnue mais gènes, environnement,
microchimérisme (GVH)
Classification
Critères de classification des sclérodermies
systémiques limitées selon Leroy (2001) - ≈ syndrome
de CREST
Sclérodermie Raynaud objectivé cliniquement PLUS
systémique
•Soit une anomalie capillaroscopique (dilatation
limitée (lSSc) vasculaire et/ou zone avasculaire)
•Soit la présence d’autoanticorps spécifiques de la
sclérodermie
Sclérodermie En plus des critères précédents, infiltration cutanée
systémique
distale en aval des coudes et des genoux
cutanée
limitée (lcSSc)
Sclerodermies systémiques diffuses (dSSc) : idem cidessus mais l’atteinte cutanée touche les bras, le thorax,
l’abdomen le dos et les cuisses
La sclérodermie systémique
Triade :
 Atteinte
vasculaire
 Atteinte fibrosante cutanée et viscérale
(poumon, rein, cœur, tube digestif)
 Présence d’auto-anticorps
Le phénomène de Raynaud
90 à 95 % des sclérodermies
systémiques mais 5 % de
tous les Raynaud
 Souvent inaugural –
anomalies à la
capillaroscopie

Sujet sain
Micro
hémmoragies
Dilatation
L’atteinte cutanée
Symptôme cardinal de la
maladie
Extension variable selon le
type de sclérodermie
Facteur pronostic d’évolution
Calcifications sous cutanées
Ulcérations ( ischémiques,
zones de pression,
calcifications), souvent
précoces et récidivantes
Score cutané de
Rodnan
Les ulcérations digitales
L’atteinte digestive




Quasi constante
Tout le tube digestif
peut être touché de
l’œsophage à l’anus
Symptômes de reflux,
ralentissement de
vidange gastrique,
pullulation bactérienne
grêle, constipation,
incontinence anale
Possible association
avec une cirrhose
biliaire primitive
L’atteinte pulmonaire
La pneumopathie infiltrante diffuse
 Le plus souvent formes diffuses
 Cause de 16 % des décès
 Formes très évolutives versus formes
moins évolutives
 Symptômes : toux, dyspnée,…
 Explorations : scanner et EFR – LBA
Pneumopathie infiltrante diffuse
L’atteinte pulmonaire
L’hypertension artérielle pulmonaire
 Primitive versus secondaire à la
fibrose
 Pronostic médiocre : 60 % de
survie à 3 ans
 Manifestations cliniques tardives
et peu spécifiques
 Dépistage systématique annuel
par échographie cardiaque et
EFR, test de marche de 6
minutes, dosage NT-pro BNP
 Cathétérisme cardiaque selon
algorythme
La crise rénale sclérodermique





Atteinte des artères rénales , réduction de
perfusion glomérulaire et hyperréninémie
sévère
HTA récente (céphalées, rétinopathie,
rétention hydrosodée, convulsions,…)
Altération fonctionnelle à la biologie - pfs
hématurie et protéinurie faibles
Possible microangiopathie associée
Facteurs de Risque : forme diffuse,
récente, rapidement progressive, anti RNA
polymérase III, Stéroides > 15 mg/j
Le coeur
Atteinte fréquente mais souvent peu
symptomatique – haute mortalité des
formes symptomatiques
 Atteinte fibrosante des tissus de
conductions
 Atteinte de la microcirculation
 Péricardite

Les articulations et les os –
les muscles
Arthralgies voire authentiques arthrites
 Rétraction tendineuse
 Canal carpien
 Acro ostéolyse (résorption de la houpe
phalangienne)


Possibles myosites vraies (seule
indication de stéroides haute dose)
Les traitements généraux
Immunosuppresseurs
 Méthotrexate : arthrites – peau
 Azathioprine (imuran°) : surtout en relais de
l’endoxan
 Mycophénolate mofétil (Cell Cept°) : peau –
poumon
 Cyclophosphamide (Endoxan°) : poumon
(mais bénéfices modestes)
 Rituximab (Mabthera°) : prometteur
 Greffe de cellules souches après
intensification
Anti fibrosants
 Anti TGF bêta, imatinib (Glyvec°), D
Pénicillamine : résultats décevants
Les traitements ciblés





Raynaud : 1. prévenir – 2 . anticalciques
(amlodipine, nifédepine) , IPPD5
Ulcérations digitales : prostaglandines et
prostacyclines IV, Bosentan (Tracleer°),
IPPD5
Œsophage et TD: IPP, dompéridone,
érythomycine, traitement de la constipation
Crise rénale sclérodermique : IEC à doses
rapidement croissante, plus anti calciques,
plus alphabloquants SN
HTAP : algoryhtme : Inhibiteurs de
l’endothéline 1, IPPD5, epoprosténol (
Flolan°), associations
Le syndrome
de Sjögren
Le syndrome de Sjögren
Pathologie à prédominance féminine (9:1)
– prévalence de 0,5 à 3 %
 Mécanisme :

 Auto immunité déclenchée probablement par
des facteurs d’environnement (HTLV1 – herpes
– EBV) sur un terrain de susceptibilité génétique
(DR 3 – DW 52)
 Entretien de l’auto-immunité par défaut des
mécanismes de régulation
 Infiltrat inflammatoire des glandes exocrines
notamment
Manifestations cliniques
Manifestations glandulaires

Syndrome sec oculo-buccal classique : xérophtalmie
et xérostomie (douleurs, infections, caries,
périodontites,..)

Sécheresse vaginale : dyspareunie

Sécheresse cutanée : xérodermie

Sécheresse nasale : xérorhinie, croûtes,
épistaxis, trouble de l’olfaction

Sécheresse trachéobronchique : toux sèche,
dyspnée asthmatiforme

Mise en évidence par le test de Schirmer
< 5 mm
après 5 min
(normal : 15 mm)
La
sécheresse
oculaire

Le test au rose Bengale

Le temps de rupture du film lacrymal (break-up time)
(fluorescéine) (qualité lacrymale) (pathologique si <
10 sec)
La sécheresse buccale

Objectivé par mesure de production salivaire
pendant 5-15 min (compresse ou salivette)
(1 g = 1 ml); pathologique si < 1,5 ml en 15
min

Sialographie

Scintigraphie salivaire au 99mTc
La sécheresse buccale
• Biopsie des glandes
salivaires accessoires
Chisholm et Mason
 Pas d’infiltrat (0)
 Infiltrat léger (I)
 < 1 foyer/4 mm2 (II)
 1 foyer/4 mm2 (III)
 >1 foyer/4 mm2 (IV)
Autres manifestations cliniques

Symptômes généraux (fatigue, état subfébrile,
myalgies,…)

Parotidomégalie (lymphomes!)

Atteinte articulaire : arthralgies
voire arthrites non érosives

Syndrome de Raynaud sans modifications à la
capillaroscopie

Atteinte hématolgique ( leucopénie, anémie,
thrombopénie)
Autres manifestations cliniques

Purpura des membres inférieurs (cryoglobuline)

Atteinte pulmonaire (interstitium, bronchites)

Atteinte neurologique ( SNC ou
périphérique, la plus fréquente =
névralgie du trijumeau)

Atteinte rénale (très rare : tubulopathie,
glomérulonéphrite)

Thyroidite auto immune
Lymphomes
5 % des SS avérés –
RR : 44
 Fréquence des atteintes
muqueuses (estomac,
bronches, glandes
salivaires)
 Facteurs prédictifs :




Présence d’une
cryoglobulinémie mixte
du taux de C4
Présence d’un purpura
vasculaire
Anomalies biologiques
Troubles de l’hémogramme
 Élévation de la vitesse de sédimentation
 Augmentation polyclonale des
immunoglobulines
 Anticorps anti-nucléaires : anti-SSA, antiSSB
 Positivité du facteur rhumatoïde
 Présence d’une cryoglobuline

Le syndrome de Sjögren
secondaire










Polyarthrite rhumatoïde
Lupus
Sclérodermie
Connectivite mixte
Cirrhose biliaire primitive
Polymyosite
Vacularites
Thyroidites
Hépatite chronique active
Cryoglobulinémie
Autres causes de xerostomie


Déshydratation cellulaire : fièvre, diabète
Médications : antidépresseurs, anxiolytiques,
diurétiques, anorexigènes, neuroleptiques,
antihistaminiques, anti-hypertenseurs, anti-épileptiques, antiparkinsonniens…




Irradiation de la tête et du cou
Asialies neurologiques : SEP, maladie de
Parkinson, diabète insipide post-traumatique
Affections congénitales : aplasie,
imperforation des canaux salivaires
Stress et anxiété
Traitements du syndrome sec





Larmes et gels artificiels sans conservateur
(sérum physiologique, éthers de cellulose
substitués, acide hyaluronique,…)
Occlusion des points lacrymaux : bouchons,
brûlures, chirurgie
Substituts salivaires (oral balance)
Soins dentaires réguliers et précoces (
utilisation de fluoride, voire de résines
spéciales)
Chlorhydrate de pilocarpine (Salagen® ou en
prescription magistrale)
• gélules à 5mg, à augmenter de 5 mg/sem.
• Max de 20 à 30 mg/jour.
• Sudations chez 40 % des malades.
Traitement général







AINS : pour les douleurs articulaires
Hydroxychloroquine : 4 à 6 mg/kg/j dans les
atteintes articulaires, purpura vasculaire,
hypergammaglobulinémie sévère
Méthotrexate : dans les atteintes articulaires
Stéroides : dans les atteintes extra
glandulaires sévères
Cyclophosphamide (Endoxan®) dans les
complications pulmonaires et neurologiques
graves
Anti-TNF (infliximab et étanercept) : décevants
Anti-CD 20 (Rituximab), anti-CD 22,
CTLA4 IgG
Définition
• Le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent
• Prolifération pseudo-tumorale du tissu
synovial (pannus rhumatoïde
• Maladie systémique (manifestations extraarticulaires)
• Maladie auto-immune (présence d’autoanticorps comme le facteur rhumatoïde)
LES DIFFÉRENTS STADES DE LA PR
Neutrophiles
Cartilage
Membrane
synoviale
Néo
angiogenèse
Hyperplasie
synoviale
Plasmocytes
Villosités
Infiltration LT, LB, monocytes
Néoangiogenèse
Neutrophiles
Anatomie de l’articulation
Une articulation est formée de deux extrémités
osseuses (les épiphyses) attachées entre elles
par un manchon étanche : la capsule articulaire.
 La capsule articulaire peut s’épaissir et se
renforcer par endroits : ce sont les ligaments.
 Les épiphyses et la capsule délimitent un espace
clos : la cavité articulaire.
 Les surfaces internes de cette cavité sont :

 soit du cartilage, qui recouvre les os,
 soit la membrane synoviale, qui tapisse la capsule
articulaire.
Clinique: Mode de début
•Femme d’âge mure
•Oligo ou polyarthrite d’horaire inflammatoire en
particulier des mains mais respectant les
interphalangiènnes distales
•Monoarthrite
•Rhumatisme palindromique (intermittent)
•Manifestation extra-articulaire
Clinique
•Déformations articulaires caractérisiques:
•Signe de la touche de piano
•Déviation des doigts en coup de vent
cubital
•Déformation des doigts en col de
cygne, en boutonnière, en maillet
•Déformation du pouce en Z
•Amyotrophie des interosseux
Clinique
•Déformation des pieds et des orteils
•Atteinte du rachis cervical: Diastasis
atloïdo-axoïdien
•Manifestations extra-articulaire:
•Nodules rhumatoïde
•Syndrôme sec
•atteintes pleuro-pulmonaires,
cardiaques, rénaux, vascularite
Clinique de la polyarthrite
rhumatoïde
Elle donne donc une tuméfaction et une
destruction des articulations.
 Elle est un rhumatisme chronique, qui évolue
pendant des années.
 Elle touche les articulations périphériques,
préférentiellement les mains et les pieds, de
façon symétrique.
 Elle provoque des douleurs et une raideur
articulaire d’horaire inflammatoire : plus
importantes en fin de nuit et le matin.

Imagerie
•Radiographies: Des mains et poignet, des pieds
peuvent montrer une hypertrophie des parties
molles, une déminéralisation, des érosions
caractéristiques, pincement articulaire global.
•IRM: synovite et ténosynovites infracliniques,
érosions infra-radiologiques.
Mains rhumatoïdes
Pieds rhumatoïdes
Genoux rhumatoïdes
Biologie
•Syndrôme inflammatoire biologique
(hyperleucocytose, anémie inflammatoire,
augmentation de la VS, CRP, profil
inflammatoire à l’électrophorèse des
protéines).
•Auto-anticorps: FR, Anti-CCP (très
spécifiques)
•Ponction articulaire: liquide inflammatoire
> 2000 leucocytes avec prédominance de
PNN, stérile, sans microcristaux.
Diagnostic
Critères de L’ARA 1987
Critère
Définition
1. Raideur matinale
Raideur matinale articulaire et péri-articulaire durant au moins une heure avant l'amélioration maximale
2. Arthrite d'au moins trois groupes
articulaires
Gonflement des tissus mous ou épanchement (et non pas saillie osseuse isolée) d'au moins trois groupes articulaires,
constaté par un médecin. Les 14 groupes possibles sont à gauche ou à droite les interphalangiennes proximales (IPP),
les métacarpophalangiennes (MCP), les poignets, les coudes, les genoux, les chevilles et les métatarsophalangiennes
(MTP)
3. Arthrite des articulations des
mains
Gonflement d'au moins un groupe articulaire (voir définition 2) parmi lesquels les poignets, les MCP ou les IPP
4. Arthrite symétrique
Atteinte simultanée des même groupes articulaires (voire définition 2) des deux côtés du corps (atteinte bilatérale des
IPP, MCP ou MTP sans symétrie absolue)
5. Nodules rhumatoïdes
Nodules sous-cutanés sur les proéminences osseuses, les surfaces d'extension ou dans les régions para-articulaires,
observés par un médecin
6. Facteurs rhumatoïdes sériques
Mise en évidence d'une quantité anormale de facteurs rhumatoïdes sériques par une méthode dont les résultats sont
positifs dans moins de 5% des sujets témoins normaux
7. Modifications radiologiques
Modifications typiques des PR sur les radiographies de face des mains et des poignets avec obligatoirement des
érosions ou une décalcification osseuse évidente, localisée, des articulations atteintes ou de façon plus nette dans les
régions adjacentes à ces articulations (des modification d'allure seulement arthrosique ne conviennent pas)
Traitement
• Personnalisé,
adapté, précoce, spécialisé et
multidisciplinaire
•Information !!!
•Prise en charge à 100%
•3 Objectifs: - Soulager
- Ralentir l’évolution de la maladie
- Maintenir la fonction articulaire,
l’insertion professionnelle et la prévention des
déformations
Traitements symptomatiques
•Antalgiques: paracétamol, Paracétamoldextropropoxyphène, tramadol, Morphine (skenan)
•AINS
•Corticoïdes: Faibles doses (posologie moyenne de
7-8 mg/l)
•Traitements locaux: Infiltration intra-articulaires
(produits cortisoniques) , synoviorthèse isotopique
•Orthèse et règles d’économie articulaire
•Kinésithérapie, physiothérapie
Traitement
•Traitement chirurgicaux
•Information du malade et soutient psychologique
•Rôle infirmier:
•Surveillance des traitements (effet secondaire:
peau,labstix, foie, digestif)
•Lutte des attitudes viscieuses, complications
décubitus (escarres, phlébites,…)
•Moral !!!
Traitements de fond
•Méthothrexate: IM ou PO 7,5-20 mg/s
traitement de référence !!! Surveillance poumons (allergie
rare), foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopénie,
thrombopénie)
•Plaquenil: 2-3 comp/j surveillance cornée rétine
•Salazopyrine: 1-4 comp/j surveillance foie: TGO, TGP,
NFS (leucopénie, thrombopénie)
•Sels d’or: Allochrysine: IM 0,025-0,05 surveillance peau
(aphte, stomatite,éruption), rein (protéinurie), NFS
(leucopénie, thrombopénie)
•Arava:1 comp/j surveillnce foie (TGO, TGP), rein (creat),
NFS (leucopénie, thrombopénie)
Le méthotrexate

Traitement de fond immunosuppresseur
de la PR
 Forme orale : Novatrex® comprimés à
2,5mg
 Peut être donné en I.M.
 Prise hebdomadaire de 7,5mg à 15mg
 Latence d’activité de 4 à 6 semaines
Risques du Méthotrexate
Pneumologique (pneumopathie immuno-
allergique ou de fibrose pulmonaire)
Radio des poumons ± E.F.R. avant traitement,
À contrôler si toux fébrile ou dyspnée.
Hépatique (fibrose)
Bilan hépatique avant traitement,
puis tous les mois (transaminases ++)
Risques du Méthotrexate
Atteinte des lignées sanguines
N.F.S.plaquettes avant traitement,
puis chaque semaine pendant les 3 premiers
mois,
puis tous les mois
Infections
avant traitement éliminer un foyer infectieux actif
Risque tératogène
Traitements de fonds: les
biothérapies
•Anticorps monoclonaux ou récepteur soluble
blocant le TNF-a
•Rémicade, Humira (anticorps monoclonaux)
•Enbrel (récepteur soluble)
•Surveillance risques inféctieux (tuberculose)
Biothérapies : coût annuel
- Infliximab : 9000 € / an (3 mg / kg ; 60 kg)
- Etanercept : 13 000 €/ an (50 mg / sem)
- Adalimumab : 13 600 € / an(40 mg / 14 jours)
- Rituximab :
11 280 € (retraitement en moyenne tous les 9 mois),
5655 € pour 1 traitement (2 perf)
- Abatacept : 15 000 € / an (10 mg / kg ; 60 kg)
An unmarried woman, aged 50, was first admitted to
the clinic in May, 1917. General examination at
that time gave negative results. The blood
pressure in millimeters of mercury was 129
systolic and 78 diastolic. At the second admission,
in September, 1927, the physical examination and
laboratory tests disclosed an enlarged uterus,
sclerosis, graded 1, of the retinal arteries and a
blood pressure of 216 systolic …
VASCULARITE
inflammation des vaisseaux
quelle qu'en soit la cause
tous les vaisseaux peuvent présenter des
lésions de vascularite
présentation histologique identique
pronostic et traitement différents
Classification de Jennette
NEJM 1997;337(21):1513-23
Fréquence relative des
vascularites
MALADIE DE HORTON
artérite temporale giganto-cellulaire
 la plus fréquente des vascularites !
 diagnostic impératif avant les
complications ophtalmologiques

 névrite optique ischémique aiguë (NOIA)
 thrombose de l'artère centrale de la rétine...
cécité transitoire ou définitive
Facteurs épidémiologiques


Prédominance féminine (2 à 3/1)
Surtout chez des patients déjà vasculaires
 x 6 si tabac
 x 4,5 si athérome



Fréquence de HLA DR4
Rôle IFN ? Corrélé à l’atteinte ischémique
Polymorphisme génétique




MBL (mannose-binding lectin)
IL-6
TNF
ICAM-1
Clinique
céphalées récentes/différentes chez un
sujet de plus de 70 ans
 asthénie
 tableau de PPR, arthrites
 claudication intermittente de la mâchoire
 hyperesthésie du cuir chevelu, nécrose du
scalp
 douleur/induration d'une artère temporale,
abolition du pouls

Atteintes vasculaires
atteinte des gros troncs artériels sus-aortiques
 AVC
 nécrose linguale
 claudication des membres supérieurs
 Asymétrie tensionnelle
 Artériopathie des membres inférieurs ?
 Nécrose pulpaire
 Œdème facial

Présentations atypiques








Amaigrissement inexpliqué
Sd inflammatoire nu
Claudication intermittente MS (MI ?)
Toux sèche chronique
Amaurose transitoire ()
Arthrites périphériques
Nécrose de la langue, du scalp ; œdème facial
Signes neurologiques





AVC
Sd extra-pyramidal
Névralgie faciale
Plexite brachiale ischémique
trismus
Artérite temporale
Diagnostic
Le plus dur, c’est d ’y penser !
 Confirmation histologique « systématique »
= Biopsie de l'artère temporale : panartérite
avec rupture de la limitante élastique
interne et infiltrat inflammatoire
granulomateux et gigantocellulaire

Traitement
Corticothérapie précoce à fortes doses
(0,7 mg/kg/j sans dépasser 80 mg/j)
 Bolus si syndrome ophtalmologique ou
complication grave
 Décroissance lente des doses (5 mg
toutes les 2 semaines ?) sous couvert
d'une CRP normale et de l'absence de
symptômes

Mesures associées
Prévention thrombo-embolique initiale
 Prévention des effets secondaires de la
corticothérapie

 conseils nutritionnels
 +/- apport calcique
 diphosphonates
 dépistage diabète, dyslipidémie, HTA