2014 04 25 PRURIT SENILE epuas
Transcription
2014 04 25 PRURIT SENILE epuas
CAS CLINIQUE 5 Cà gratte partout - cas 5 Prurit chez une personne âgée F. Leclercq X. Lefebvre EPU Amiens Sud - 25 Avril 2014 CAS CLINIQUE 5 Pré-test 2 (fin) Question 4.— Un prurit isolé peut être le seul signe d’un lymphome cutané • A. vrai • B. faux Question 5.— La corticothérapie locale est le 1er traitement de la pemphigoide bulleuse • A. vrai • B. faux Question 6.— Les soins hydratants ont une place secondaire dans le prurit du sujet âgé • A. vrai • B. faux 1- les causes dermato • • • • • • • • • • Xérose, kératoses séborrhéiques très profuses gale ++, pédiculose dermoépidermite microbienne eczématisée diffuse lichen plan, urticaire (rare chez la personne agée) toxidermies, éruptions eczématiformes chroniques du sujet âgé (inhibiteurs calciques.. diurétiques IEC) dermatoses bulleuses : pemphigoide bulleuse dermatite atopique à révélation tardive eczéma de contact généralisé par auto-application (hexamidine, chlorhexidine..) lymphome cutané PRIMITIF : mycosis fongoïde etc…. Pré-test 1 Question 1.— L’eczéma variqueux peut diffuser au tronc et aux quatre membres A. vrai B. faux Question 2.— La dermatite atopique peut se révéler chez le sujet âgé A. vrai B. faux Question 3.— La pemphigoide bulleuse peut se manifester uniquement sous forme de lésions eczématiformes A. vrai B. faux Prurit du sujet agé Interrogatoire • Ancienneté ? • Prurit de l’entourage ? Gale ? • Histoire ancienne de dermatite atopique ? • Diabète ? autres pathologies ? • Perte de poids ( pathologies malignes) • Médicaments en cours ++++ Examen clinique : rechercher une lésion élémentaire spécifique : • sillons , nodules scabieux entrejambes, aisselles (gale) • érosions post-bulleuses voire vraies bulles (pemphigoïde) • papules rouge foncée nacrée pour un lichen • eczéma variqueux, intertrigos • foie, rate, ganglions (mais svt corpulence), • cavité buccale : érosions, 2 - Examen clinique svt frustrant le plus souvent une simple xérose cutanée voire de banales lésions eczématiformes prurigineuses, mal limitées, non spécifiques, peu exploitables … Il élimine des causes dermatologiques simples: • un eczéma variqueux qui commence toujours sur les jambes avant de diffuser sur le tronc • un lichen, une gale…. • un prurit diffus du tronc lié à de banales kératoses séborrhéiques profuses • un prurit neuropathique dorsal (arthrose, canal médullaire…) Dermoépidermite microbienne ?? xérose Dermo-épidermite microbienne ? • ex-eczéma variqueux, ex-eczéma de stase • tableau de lésions eczématiformes prurigineuses +/- profuses • débute sur les trajets veineux en bas des jambes, svt tibias face interne • diffusion et ascension fréquente sur jambes, cuisses abdomen avant-bras voire le tronc Kératoses séborrhéiques nombreuses.. ? Un prurit neuropathique ? Lichen plan : papules violacées brillantes… phénomène de Koebner Lichen plan : papules violacées brillantes Lichen plan : c’est violet, cà brille…. Lichen plan : papules violacées brillantes… Lichen plan : c’est violet, cà brille…. Lichen plan : papules violacées brillantes… des bulles …pemphigoide bulleuse ? des bulles …pemphigoide bulleuse ? Pas de bulles : pemphigoide bulleuse ? Les vraies dermatoses à proprement parler sont rares.. Prurigo Le plus souvent, pas de lésion visible ou de la xérose ou bien du prurigo ou bien des lésions eczématiformes non spécifiques et non exploitables bref, pas de cause dermatologique évidente… Biopsie ?? La biopsie cutanée sur ce type de lésions n’a pas beaucoup d’intérêt en général…. surtout si les lésions sont très grattées : « banale nécrose épidermique au microscope … sans aucun intérêt… » il est très rare que l’on tombe sur une bullose, un lymphome cutané ou un lichen plan Un bilan minimal ? Médecine interne ?? - NFS VS plaquettes - TSH, T4 - Fct rénale - biologie hépatique - glycémie à jeun - ferritine - Rx de thorax F et P - recherche de tumeurs selon l’âge Aucun référentiel ni consensus Hodgkin - surtout adulte jeune mais nouveau pic après 70 ans - le prurit précoce, fréquent, révélateur de pronostic défavorable est parallèle à l’évolution de la maladie - prurit nocturne, combiné à la fatigue, à des sillons et à des symptômes B (fièvre, sueurs nocturnes et amaigrissement) – Polyglobulie de Vaquez : prurit augmenté par le contact de l’eau surtout en bain chaud, dans les minutes qui suivent la douche – Causes plus rares : leucémie lymphoïde chronique, Les cancers solides, en revanche, sont rarement à l'origine de prurit chronique, si ce n'est par voie indirecte (obstruction des voies biliaires, sécrétion de parathormone). Médecine interne ?? – Hyperthyroïdie (surtout maladie de Basedow). – Hypothyroïdie (prurit probablement dû à la sécheresse cutanée). Le diabète, la goutte et l’hyperuricémie ne sont pas des causes de prurit diffus. Cholestase Prurit possible dans les cholestases intrahépatiques ou extrahépatiques, avec ou sans ictère (souvent intense et insomniant dans les ictères obstructifs par cancer des voies biliaires ou cancer du pancréas). Un prurit est souvent révélateur dans la cirrhose biliaire primitive. La toxocarose, helmintiase zoonique transmise par les animaux de compagnie, est probablement d'une fréquence sous-estimée. D'autres parasitoses (anguillulose, filariose, oxyurose, larva migrans, bilharziose…) doivent aussi être évoquées, surtout en présence d'une hyperéosinophilie biologique. Prurit d’origine médicamenteuse PRURIT ET ECZÉMA DU SUJET ÂGÉ : CALCIUM BLOQUEURS IEC THIAZIDIQUES Septembre, 2013 Summers EM, Bingham CS, Dahle KW, Sweeney C, Ying J, Sontheimer RD. Chronic eczematous eruptions in the aging: further support for an association with exposure to calcium channel blockers. JAMA Der matol. 2013 Jul;149(7):814-8. Archives of Dermatology • • • • • • • • • 2007 déjà, Pascal Joly montrér le rôle des calciums bloqueurs dans les eczémas du sujet âgé Ces auteurs américains (Salt Lake City) : étude cas- témoins rétrospective 94 patients > 50 ans avec éruption eczématiforme symétrique, d’évolution de plus de deux mois, et n’ayant pas de cause évidente. Les critères d’inclusion étaient aussi histologiques, la biopsie montrant une der mite eczématiforme ou une dermite de l’interface, avec une suspicion clinique d’éruption induite par un médicament. Patients comparés à 132 témoins appariés en sexe, en âge et en type de peau, ayant des tumeurs cutanées bénignes. Exclus : antécédents de dermatite atopique, les patients sans traitement et les diagnostics différentiels, notamment une IFD positive ou des signes évoquant une éruption phototoxique. Un sous-groupe de patients a été défini chez ceux qui avaient une dermite de l’interface, qui est plus caractéristique d’une toxidermie sur le plan histopathologique. Les auteurs ont identifié deux médicaments associés à un risque plus élevé de développer ce type d’eczéma : les calcium s bloqueurs et les thiazidiques. Pour les calciums bloqueurs, l’odds ratio est élevé à 4,21 (IC 95 % : 1,77 – 9,97, p = 0,01). Pour les thiazidiques, l’OR est moins élevé, à 2,07 (IC 1,08 – 3,96, p = 0,03). L’analyse du sous-groupe ayant des signes histologiques plusévocateursde toxidermie n’a pas montré de différenc e particulière. Les résultats de cette étude confirment celle publiée dans un meilleur journal par des auteurs français. Toutefois, les auteurs insistent sur le fait que les habitudes thérapeutiques sont très différentes en France et aux USA. Ces différences culturelles ajoutent donc de la force à cette association, qui semble vraie de part et d’autr e de l’Atlantique. La prévalence de l’usage des calciums bloqueurs chez les témoins était de 10 % chez les Américains et de 12 % chez les Français. La prévalence en cas d’eczéma était dans les deux études de 34 et de 26 % ; les chiffres sont donc remarquablement similaires. Dans l’étude française, on avait aussi montré une association plus faible avec les thiazidiques. La plupart des autres classes ne montraient pas de résultats significatifs. Comme toujours, les résultats de ces études sont soumis à des biais méthodologiques notamment le recueil rétrospectif des données. Par ailleurs, reste le problème de la description des signes, qui est toujours difficile à établir de façon pertinente lorsqu’on fouille dans un dossier hospitalier. Malgré ces biais, la confirmation de la découverte française avec des prévalences quasiment identiques donne du poids aux résultats déjà publiés par Pascal Joly. En cas d’eczéma chronique du sujet âgé sans cause externe, pensez aux médicaments et d’abord aux calcium bloqueurs, puis aux thiazidiques. Prurit d’origine médicamenteuse ? Absence de marqueur para-clinique en dehors d’un certain degré de nécrose épidermique à la biopsie cutanée, d’une petite éosinophilie…. En pratique, l’’éviction de médicaments suspectés est rarement concluante on finit par parler de prurit sénile Le prurit sénile est avant tout un diagnostic d'élimination Étude suédoise : évaluer la prévalence du prurit en l’absence d’éruption cutanée associée, en population âgée, et sa relation à l’existence d’une maladie systémique et aux traitements médicamenteux. • • • • • rétrospective, 126 patients, 51 hommes et 75 femmes, 66 ± 11 ans (34-87 ans). 34 patients : maladie générale 16, deux maladies générales ou plus 19, une neuropathie localisée et près de la moitié (n=57), un prurit d’origine indéterminée. Dans la majorité des cas, le prurit durait depuis plus d’un an. Le prurit était généralisé • chez la moitié des patients insuffisants rénaux, diabétiques, ayant une carence en fer, un cancer, ou un prurit d’origine indéterminé, • chez également 80 % des patients ayant des affections systémiques multiples. Des excoriations et un prurigo ont été observés chez 70 % des patients atteints d’un diabète, de polypathologies et d’un prurit d’origine indéterminé. Seulement 3 cas , découverte d’une maladie générale suite aux investigations Dans tous les autres cas, les affections dont souffraient les patients étaient connues avant l’apparition du prurit. PREVENTION DU PRURIT SENILE : intérêt des émollients et de l’hygiène +++ • informer sur la physiologie cutanée du sujet âgé : la peau du sujet âgé est le siège de modifications structurelles et fonctionnelles. La sécrétion sébacée et sudorale diminue, la teneur en eau s'amoindrit entraînant une xérose ou sécheresse cutanée • rappeler les règles d'hygiène simples (cf tableau ) • modifier la prise en charge des xéroses : – par une toilette adaptée, avec des savons ou des pains surgras – par une hydratation corporelle au long cours et non par une hydratation temporaire limitée aux épisodes prurigineux – par l'introduction d’une solution corporelle hydratante à appliquer après chaque toilette sur une peau légèrement humide en prévention de la sécheresse cutanée Prurit sénile : que proposer ? en première intention • Mesures d’hygiène • corticothérapie locale • crèmes hydratantes • antihistaminiques en deuxième intention • photothérapie type puvathérapie ou photohérapie UVB Hygiène et toilette d'une personne âgée - 1 1) Toilette non agressive • Pas de savon parfumé, utiliser des savons ou des pains surgras • Limiter les savonnages excessifs • Rinçage doux, préférer la douche au gant de toilette • Tamponner pour sécher, ne pas frotter • Ne pas savonner les zones très irritées si cela n'est pas nécessaire • Pas de savon antiseptique au long cours 2) Ne pas utiliser de parfums ou dérivés pour les frictions après la toilette Ne parfumer que les vêtements si besoin Fiche pour les résidents, familles et amis " Pour un meilleur confort de vie, améliorant la qualité de la peau Hygiène et toilette d'une personne âgée - 2 3) Hydrater après la toilette (en couche mince) sur la peau encore humide • Préférer une crème ou une pommade qui hydrate plus que le lait ou l'huile • crème eau/huile > lait • privilégier les émollients eau dans huile avec de l'urée (45%) qui renforce le pouvoir hydratant 4) Limiter les vêtements irritants : laine, synthétique, etc. 5) Limiter les facteurs irritants externes : chaleurs excessives, sécheresse des locaux : humidificateurs Mesures hydratantes diminution significative des consultations dermatologiques et médicales Des soins hydratants indispensables • Une hydratation régulière avec un produit adapté améliore l'état cutané en apportant souplesse et confort à la peau " • • • • La peau des sujets âgés est très fragile : sèche, fine, irritable, etc. Les blessures guérissent moins rapidement : plaies, croûtes chroniques. - Les vaisseaux sont fragiles : ecchymoses spontanées ou au moindre choc. Ils sont plus sensibles aux agents irritants : savon ordinaire, vêtements synthétiques, parfum, eau de Cologne, vêtements mouillés. Ils développent plus fréquemment des eczémas. Vous pouvez améliorer cet état en offrant à vos proches des produits de cosmétologie de bonne qualité. Ces produits ne sont pas des médicaments et ne sont pas disponibles dans les pharmacies des établissements de gériatrie. Une crème hydratante rend la peau plus confortable et limite les démangeaisons. Une croûte inflammatoire hydratée est moins sensible et moins douloureuse. Les parfums sont irritants ou les sucreries diverses souvent inadaptées et parfois incompatibles avec certains traitements, aussi nous vous conseillons : • de ne plus appliquer de parfum sur la peau mais de prendre des produits parfumés non alcoolisés à appliquer sur les vêtements ; • d'offrir un savon surgras pas trop parfumé, une crème ou une émulsion hydratante, une crème hydratante riche pour le visage ; • de faire boire beaucoup d'eau (en l'absence de contre-indication médicale) ; • de mobiliser fréquemment la personne âgée : aide à la marche, changement de position. Quelques topiques utiles …. • Crème corporelle EUCERIN 5% d’urée • Xérial 10, Eucerin 10, Akerat, Xeroderm • ISO UREA Roche-Posay 5 % d’urée • Préparation à 5 % d'urée Limiter les corticoïdes au long cours • La diminution nette d'utilisation des corticoïdes prouve que dans le prurit sénile, la corticothérapie locale n'est pas adaptée et peut même aggraver la symptomatologie par atrophie secondaire • Les corticoïdes locaux peuvent être proposés au début en association à une hydratation correcte. • Ils doivent être stoppés rapidement si possible IMPORTANCE DE LA PREVENTION (Urée (Acide lactique (Glycérine (Excipial Lipolotion 10 g 10 g 20 g qsp 200 g 20 g 20 g 40 g un flacon 400 ml Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles stabilité 2 mois à température ambiante. Préparation à 5 % d'urée, spécifique des grandes étendues cutanées. RÉSULTATS • La consommation des antihistaminiques oraux diminue de façon significative de 30 % dans la prise en charge du prurit sénile gestes simples d'hygiène permettant de limiter la xérose ou sécheresse cutanée fréquente chez les seniors (favoriser l'hydratation corporelle, limiter l'utilisation des savons, supprimer les parfums…. • De même, la consommation de corticoïdes en pommades ou crèmes diminue de 20 % • La consommation en revanche des émulsions émollientes et hydratantes progresse de 160 % Message ? Quelques dermatoses un petit bilan Médicaments, polypathologies, gestes simples d'hygiène permettant de limiter la xérose Hydrater … UVB En résumé fréquence du prurit d’origine indéterminée existence de maladies systémiques sous-jacentes qui prédisposent à une sévérité accrue du prurit L’éviction de médicaments suspectés est rarement concluante les antihistaminiques sédatifs et/ou non sédatifs ne sont efficaces que dans 25 % des cas La corticothérapie locale est efficace chez près d’un patient sur deux La photothérapie type puvathérapie ou photohérapie UVB est efficace chez plus de la moitié des patients CAS CLINIQUE 5 Pré-test 1 Réponse question 1 .— L’eczéma variqueux peut diffuser au tronc et aux quatre membres A Vrai.— En raison de la pullulation microbienne, et de l’absence de bains fréquente chez la personne âgée, l’eczématisation se propage très souvent à distance Réponse question 2 .—La dermatite atopique peut se révéler chez le sujet âgé A Vrai.— Les premières poussées peuvent même avoir lieu à l'âge adulte. La DA pose alors un problème de diagnostic différentiel avec de nombreuses pathologies inflammatoires parfois chroniques, observées plus volontiers sur ce terrain qu'une première poussée d'un eczéma. Au moindre doute une histologie cutanée est nécessaire pour ne pas passer à côté de diagnostics différentiels, comme des lymphomes, par exemple CAS CLINIQUE 5 Pré-test 2 Réponse question 3.— La pemphigoide bulleuse peut se manifester uniquement sous forme de lésions eczématiformes A Vrai.— C’est même le cas une fois sur deux dans la PB, et le diagnostic nécessite le dosage des Ac anti basale et une immunofluorescence cutanée Réponse question 4.— Un prurit isolé peut être le seul signe d’un lymphome cutané A Vrai.— Le prurit tient une place importante au cours des lymphomes cutanés. Tout d’abord, ce peut en être le signe révélateur et, il ne faut pas hésiter à biopsier une peau prurigineuse cliniquement normale pour ne pas passer à côté d’une telle éventualité, même si elle est rare. Une enquête récente a montré qu’au cours des lymphomes cutanés T, 88% des patients se plaignent de prurit, et 41% de douleurs CAS CLINIQUE 5 Pré-test 3 Réponse question 5.— La corticothérapie locale est le 1er traitement de la pemphigoide bulleuse A Vrai.— Il ne convient plus de faire de fortes doses de corticothérapie orale source principale de décès chez ces patients. Les faibles doses de corticothérapie orale sont inefficaces. Les immunosuppresseurs ne doivent pas être utilisés en première intention. A l'heure actuelle la prise en charge repose sur une corticothérapie locale à forte dose ( 40g/j de dermocorticoide classe 1) qui permet une diminution de la mortalité et des effets secondaires, et qui s'avère plus efficace que la corticothérapie générale. Une récente étude du groupe Bulles a démontré qu'avec un traitement allégé (10 à 30g/j) on obtenait une efficacité similaire, avec une diminution par 2 du risque de décès et d'effets secondaires graves, avec une diminution de 70% de la DCT de dermocorticoide. Ouf ! c’est fini ….. Merci de votre attention CAS CLINIQUE 5 Pré-test 4 (fin) Réponse question 6.— Les soins hydratants ont une place secondaire dans le prurit du sujet âgé B Faux.— La consommation des antihistaminiques oraux diminue de façon significative de 30 % . De même, la consommation de corticoïdes en pommades ou crèmes diminue de 20 %. La consommation en revanche des émulsions émollientes et hydratantes progresse de 160 % Des examens complémentaires assez simples sont réalisés en général • NFS, Plaquettes, VS • le foie : TGO, TGP, bilirubine, phosphatases alcalines, GGT • bilan rénal • glycémie à jeun, • ferritine, LDH • bilan thyroïdien • anticorps anti-peau (anti-basale et anti SIC) • +/- Radiographie pulmonaire • +/- biopsie cutanée et IFD Tableau 2. Causes médicamenteuses Les dérivés morphiniques Les médicaments histaminolibérateurs plus connus pour être à l'origine d'urticaire, d'érythème transitoires et non de prurits isolés Aspirine, AINS, codéine, morphiniques, anti-tussifs Béta-bloquants, IEC, quinolones, vancomycine, polymyxine, sels d'or, chloroquine un certain nombre de médicaments pour lesquels l’imputabilité est parfois discutable Tableau 2. Causes internes de prurit chez une personne agée • insuffisance rénale chronique , hémodialyse • cholestases hépatiques : obstructions mécaniques, obstruction biliaire ou cholestase, pancréatite • hyperthyroïdie, hypothyroïdie, syndrome carcinoïde • maladies hématologiques : lymphomes, polyglobulie primitive, myélome multiple, anémie ferriprive • tumeurs malignes viscérales : sein, poumon, estomac • diabète, goutte, carence martiale • parasitoses systémiques, • syndrome de Gougerot Sjogren : prurit et xérose Tableau 3. Causes médicamenteuses Les médicaments inducteurs de cholestase statines, ticlopidine, ibesartan... phénothiazines, allopurinol, Nitrofurantoine, érythromycine, amoxicilline-acide clavulanique, kétoconazole, terbinafine, nimesulide, ibuprofène, terfénadine, oestrogènes,