Entorses - luxations - e

Transcription

Entorses et luxations digitales
Pr. Philippe PELISSIER
Service de Chirurgie Plastique
Centre F.X. Michelet
CHU de Bordeaux
www.e-plastic.fr
Entorses et luxations
• Anatomie
• Conduite à tenir
• Pouce
- Luxation du pouce
- Entorse du pouce / testing
- Entorse du pouce / Effet Stener
-Entorse du pouce / Arrachement osseux
• Doigts longs
- Luxation / réduction chirurgicale
- Luxation / Arrachement osseux
-Entorse
• Séquelles
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
- Entorse du pouce / Arrachement osseux
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Anatomie
Anatomie de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce
Capsule
Synoviale
Ligament collatéral principal
Plaque palmaire
Tendu en flexion
Relâché en extension
Ligament collatéral accessoire
Tendu en extension
Relâché en flexion
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Conduite à tenir
Radiographie
Perte de congruence articulaire
=
Luxation
Congruence articulaire conservée
=
Entorse
Intégrité osseuse
Test de laxité
Pas de laxité
Réduction
Manuelle
Chirurgicale
Fragment osseux
Fragment non déplacé
Fragment déplacé
Laxité
Entorse bénigne
Entorse grave
Kiné
Chirurgie
Entorse grave
Kiné
Chirurgie
© Ph. Pélissier, 2005
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Luxation du pouce
Réduction manuelle
Réduction
Contrôle réduction
Luxation postérieure. Déformation typique, pouce en Z.
Réduction par manœuvre de Faraboeuf : sous anesthésie locale, la phalange est mise à 90 par rapport au métacarpien. Pression à la face postérieure de la
phalange et remise en flexion douce de la MP en faisant « racler » la base de P1 sur la tête du métacarpien.
Immobilisation post-réduction 1 mois pour le pouce. Immobilisation 48h puis syndactylie sur les doigts longs.
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Entorse du pouce
Testing de la MP du pouce
Repos
Test sans locale
Test avec locale
La radiographie initiale est normale.
L’examen sans anesthésie est très douloureux, et sa limitation peut faire sous-estimer la gravité de la lésion.
Une anesthésie locale permet un examen complet et démasque la lésion ligamentaire.
Entorse du pouce
Testing de la MP du pouce
1
2
3
Le testing doit se faire en flexion et en extension de l’articulation (voir anatomie).
1 – Exploration en extension = test du ligament collatéral accessoire car le ligament collatéral principal est relâché
2 – Exploration en flexion = test du ligament collatéral principal car le ligament accessoire principal est relâché
3 – Tester le ligament collatéral latéral pour ne pas méconnaître une lésion associée.
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Entorse du pouce
Effet Stener
Effet Stener: interposition de l ’adducteur entre les extrémités du ligament rompu. Celui-ci n’a plus de possibilité de cicatrisation spontanée. L’abord chirurgical
est obligatoire.
La dissection, en regard de la MP isole soigneusement la branche sensitive du nerf radial.
Entorse du pouce
Effet Stener
L’adducteur du pouce est alors incisé, en préservant un moignon distal pour la fermeture ultérieure. Le muscle est ensuite récliné.
Entorse du pouce
Effet Stener
Le bilan articulaire est complété (plaque palmaire, capsule dorsale, système extenseur).
La ou les extrémités du ligament collatéral sont repérées.
Entorse du pouce
Effet Stener
Réinsertion du ligament ou du fragment osseux, par barb-wire de Jennings ou par ancre métallique (ici ancre Mitek®). Le matériel de suture prend appui sur le
ligament plutôt que sur le fragment osseux (qui risque de céder).
Entorse du pouce
Effet Stener
Réparation plan par plan. Fermeture cutanée sans drainage.
Attelle d’immobilisation de la première commissure pour un mois (date d’ablation éventuelle du matériel).
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Entorse du pouce
Arrachement osseux
© G. Delia, 2005
Luxation de la MP du pouce aux dépends du ligament collatéral médial. La radiographie montre l’existence d’un arrachement osseux de la base de la phalange
proximale. Le déplacement du fragment nécessite une réinsertion.
Entorse du pouce
Arrachement osseux
© G. Delia, 2005
Voie d’abord latéro-dorsale en regard de la MP. Protection des branches sensitives du nerf radial sur lac de silicone.
Réinsertion du fragment osseux, par barb-wire de Jennings ou par ancre métallique (ici ancre Mitek®). Le matériel de suture prend appui sur le ligament plutôt
que sur le fragment osseux (qui risque de céder).
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Luxation doigt long
Réduction chirurgicale
Luxation postérieure : l’arrachement osseux indique la désinsertion de la plaque palmaire. La reproduction spontanée de la luxation après réduction impose
l’abord chirurgical pour une réinsertion de la plaque palmaire.
Luxation doigt long
L’abord est antérieur par une voie d’abord en ligne brisée selon Brunner. Le canal digital est ouvert entre les poulies A2 et A4. Le système fléchisseur sera
récliné latéralement, permettant l’exposition de la plaque palmaire.
Luxation doigt long
La plaque palmaire est le plus souvent arrachée de la base de la deuxième phalange.
L’exploration est complétée par celle des ligaments collatéraux et du système fléchisseur superficiel.
Luxation doigt long
Exposition complémentaire de la plaque palmaire, permettant de dégager le moignon distal, ce qui facilitera la suture et l’insertion du matériel éventuel.
Luxation doigt long
La plaque par ancre est ici réinsérée par une ancre métallique.
Immobilisation post-opératoire 15 jours en flexion par attelle postérieure. Puis mobilisation en syndactylie associée au port d’une orthèse d’extension pour
plusieurs mois.
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Luxation doigt long
Arrachement osseux
1 an
Luxation ouverte de l’IPP du 4e. Le fragment n’est pas accessible à une ostéosynthèse. L’articulation est placée en traction par un fixateur externe dynamique.
Le protocole est identique à celui décrit au chapitre des fractures articulaires auxquelles ce type de lésion peut être assimilé.
La mobilisation précoce a permis la récupération fonctionnelle.
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Entorse doigt long
Entorse latérale : hématome, œdème, douleur, impotence fonctionnelle modérés.
Pansement compressif (bande élastique) + attelle pour 48 heures.
Puis, syndactylie pour 15 jours et mobilisation active.
Entorse doigt long
Entorse de la plaque palmaire : hématome, œdème, douleur, impotence fonctionnelle importants.
Arrachement osseux de petite taille = pansement compressif (bande adhésive) + attelle pendant 48 heures, puis syndactylie et mobilisation pendant 15 jours.
Entorse doigt long
1 mois
La mobilisation précoce a permis la récupération fonctionnelle sans occasionner de déplacement plus important du fragment osseux.
• Anatomie
• Pouce
- Luxation du pouce
• Doigts longs
- Entorse
• Séquelles
Séquelles
La séquelle principale de l’entorse digitale est la raideur, qui peut fixer le doigt en flexion ou en extension. La prise en
charge doit être rapide.
A un stade encore proche du traumatisme, le patient se plaint plus d’un gêne que d’une raideur véritable. Ce stade est
encore accessible à la kinésithérapie.
Avec le temps, s’installe une authentique raideur articulaire, à laquelle peut s’associer une arthropathie d’hyperpression
ainsi que des rétractions tendineuses (ou élongation du système extenseur par la flexion prolongée de l’articulation) qui
vont compliquer le traitement palliatif ou en diminuer la qualité du résultat. Voir également le chapitre consacré aux
raideurs articulaires).
Arthrolyse
Remplacement prothétique
Au niveau du pouce, l’absence de traitement précoce d’une entorse grave, notamment par l’effet Stener, peut conduire à
une instabilité chronique de l’articulation métacarpo-phalangienne et nécessiter une ligamentoplastie.
Séquelles
Kinésithérapie
Luxation de l’IPP du 3e doigt. La réduction initiale est imparfaite et ne sera reprise que 72h plus tard.
Deux mois plus tard, tendance à la rétraction en crochet. L’articulation reste encore mobile dans un secteur de 30 . Cette mobilité résiduelle rend licite un
traitement conservateur, avant d’envisager une arthrolyse.
Séquelles
Kinésithérapie
Mise en place d’une attelle de Capener, préférée à une attelle par lames d’extension en raison de sa force plis importante.
Résultat à 6 semaines, avec récupération d’un arc de mobilité utile.
Séquelles
Arthrolyse
1
2
3
4
1 – Raideur en crochet de l’IPP du 5e doigt.
2 – Voie d’abord en ligne brisée du canal digital et protection des pédicules collatéraux.
3 – Ouverture du canal digital entre les poulies A2 et A4. Le système fléchisseur est tracté, permettant l’exposition de la plaque palmaire dont les freins sont
alors sectionnés.
4 – Récupération per-opératoire d’une extension complète. Rééducation précoce et intensive, sous couvert d’une analgésie continue par anesthésique local de
longue durée (voir protocole au chapitre suivant « remplacement prothétique)
Séquelles
Prothèse
1
2
4
1 – Entorse de l’IPP du 4e doigt, traitée par immobilisation 3 semaines. Pas de consignes de rééducation
2 – A un an, raideur douloureuse de l’IPP. Noter le retentissement sur la flexion du 5e doigt (effet quadridge).
3 – Aspect radiologique à un an. Arthropathie évoluée à l’origine des phénomènes douloureux.
4 – Testing pré-opératoire objectivant la raideur en extension
3
Séquelles
Prothèse
1
2
3
4
1 – Voie d’abord latéro-dorsale, brisée en aile de mouette en regard de l’interligne de l’IPP
2 – Décollement dans le plan du péritendon et exposition du système extenseur.
3 – Exposition de l’interligne articulaire par la découpe d’un lambeau triangulaire à base distale sur le tendon extenseur.
4 – Résection articulaire à la scie électrique basée sur la dimension du corps de la prothèse
Séquelles
Prothèse
1
2
3
4
1 – Forage des diaphyses proximale et distale, à la pointe carrée puis à la fraise motorisée
2 – Mise en place de l’implant. Vérification de l’arc de rotation et de la stabilité latérale.
3 – Fermeture du système extenseur réglé en légère surtension. Application locale de gel anti-adhérences (Medishield®).
4 – Mise en place d’un cathéter de type péridurale, au contact des nerfs intermétacarpiens pour antalgie post-opératoire (injection de 2cc de Naropeine® 7.5
toutes les 8 heures + ½ heure avant la séance de kinésithérapie.
Séquelles
Prothèse
© P. Pelissier, 2010
Résultat à 8 mois.
Sédation des douleurs et reprise de l’activité professionnelle.
Séquelles
Ligamentoplastie
© P. Pelissier, 2010
Séquelle d’une entorse de la MP du pouce à type de défaut d’alignement et instabilité majeure de la pince.
Ligamentoplastie en cadre utilisant un faisceau accessoire de l’abducteur du pouce. De nombreux montages ont été décrits pour le passage intra-osseux du
tendon. Le montage en cadre frontal est choisi ici pour répondre à l’instabilité à prédominance latérale.
Résultat à deux ans. La stabilité de la MP est gagnée aux dépends de la mobilité.

Entorses - luxations - e

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