Laboratoires PEROUSE
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PEROUSE MEDICAL Evaluation du kit de pose de chambre à cathéter implantable POLYSITE® ECHO Informations produit Praticien poseur : Numéro de lot : ........................................... Nom: …………………………………………………………… Spécialité (Chirurgien vasculaire, Anesthésiste Réanimateur, Radiologue, autre) : ……………………………………….. Etiquette POLYSITE® fournie dans le conditionnement) Etablissement : ……………………………………….. (tampon) Date de la pose : …………………………… Pathologie Tumeur solide Hématologie HIV Nutrition parentérale Mucoviscidose Autres Technique de pose : Percutanée Chirurgicale Autre (Préciser) …………………………….. Veuillez préciser la voie d’abord Jugulaire Sous-clavière Evaluation de la chambre Céphalique Très bien Autre (Préciser) : ………………… Bien Moyen Insuffisant Taille et forme Préhension de la chambre dans l’emballage Ancrage / points de fixation Evaluation de la connexion chambre / cathéter Très bien Bien Moyen Insuffisant Moyen Insuffisant Facilité de préhension de la bague dans l’emballage Facilité de montage de la bague sur le cathéter Facilité de montage du cathéter sur le tube de sortie de la chambre Facilité de montage de la connexion Facilité d’appréciation de la bonne mise en place de la bague Ancrage / points de fixation AIGUILLE DE PONCTION Très bien Bien Connexion de l’aiguille à la poire Raulerson Qualité de la ponction (introduction dans la veine) Bonne visibilité de l’aiguille sous échographe Fiche d’évaluation POLYSITE ECHO – Version 1 – 06/10/10 1 SYSTEME DE RAULERSON ONE STEP Très bien Bien Moyen Très bien Bien Moyen Insuffisant Facilité de purge au sérum physiologique Facilité de préhension / maniabilité Encombrement/ ergonomie de l’ensemble aiguille+système Raulerson Facilité de vérification du reflux sanguin Introduction du guide J au travers du système de Raulerson KIT DE PONCTION ECHO-GUIDEE Insuffisant Contenu du kit : housse de sonde + gel stérile + 2 élastiques + champ stérile Longueur de la housse de sonde Evaluation globale Indice de satisfaction du poseur Très bien Bien Moyen Insuffisant Commentaires : .......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………... Date Fiche d’évaluation POLYSITE ECHO – Version 1 – 06/10/10 Signature : 2