Le cathéter : Indications, technique de pose et surveillance

Cathéters centraux
Dr S.VERDY
Définition de la VVC
Un cathéter est dit central quand son extrémité est
- dans la veine cave supérieure si sa pose se fait par la veine sous-clavière
DT ou G , ou par la veine jugulaire DT ou G .
- dans la veine cave inférieure ou la veine iliaque si sa pose se fait par
la veine fémorale DT ou G
Mais ce qui fait sa particularité c’est qu’elle est
ni visible
ni palpable
La pose est sur la connaissance anatomique
Description :voie sous-clavière AUBANIAC 1952
voie jugulaire interne DAILY 1970
Association à la méthode SELDINGER (utilisation d’un guide métallique)
Généralités
Complications toutes confondues :
20% infectieuses
mécaniques
thromboemboliques
→certaines sont létales
4 points forts - rigueur
- respect des indications et des contreindications
- connaissance de l’anatomie et maîtrise
des techniques
- ASEPSIE : se laver les mains
Les indications
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« On ne peut plus piquer le patient » n’est pas une indication PARCE que
l’opérateur sera responsable des complications.
Urgences cardio- circulatoires : états de choc (tous)
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Insuffisance rénale aiguë et EER
LA CHIRURGIE LOURDE ( tout dire et rien)
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Le monitorage hémodynamique -Swan ganz
-PICCO
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La perfusion de solutés veino-toxiques
-chimiothérapie
-nutrition parentérale
-antibiothérapie
Les contre-indications
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Absence de contre-indications absolues
en médecine rien n’est interdit
• Les CI relatives sont liées au patient lui-même
- pas d’indication réelle
- infection cutanée
- trouble de l’hémostase
Toujours faire balancer bénéfice –risque
→ Avoir au minimum une NFS –plaquettes > 50 à 60000
un TP – TCA fibrine
→ Connaître la kaliémie ou tout élément pouvant entraîner un TDR
paroxystique
→ Une RP récente (difficulté de pose et/ou CI)
Quelques représentations
La voie sous-clavière
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Avantages - risque infectieux moindre
- vaisseau toujours béant même si état de choc
Désavantages :
risque de PNO compressif ou d’hémothorax dus à la
proximité
de l’artère sous-clavière et /ou du dôme pleural
(5% d’hémothorax –2% de PNO)
le PNO est souvent retardé
=> RP à la 24ème heure .si échec pas de tentative controlat.
Position
- Décubitus dorsal
- coussin sous épaules : on augmente la distance entre le dôme
et la veine.
Risques
- à G: plaie du canal thoracique et de la VCS
- à DT : incursion en jugulaire interne + fréquente
La voie jugulaire interne
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Voie de choix pour les gros débits (moins de contact avec les parois
vasculaires)
Désavantages: - veine qui se collabe en cas d’état de choc
- à ne pas utiliser si trachéotomie(risque infectieux)
- proximité des nerfs phrénique et pneumogastrique et du
sympathique cervical. (lésions = gravité)
Position :
- Décubitus dorsal
- TRENDELENBURG
- Pas de rotation importante de la tête
soit par voie ANT(triangle de SEDILLOT) POST : chef post du SCM
Risques : hématome compressif ou hémothorax ou hémomédiastin en
fonction de l’introduction choisie
paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique
infections
La voie fémorale
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C’est une voie d’urgence : on doit sentir le pouls artériel – la veine est en
dedans(2 cm en dessous de l’arcade crurale , 1 cm en dedans de l’artère)
Avantages : - si syndrome cave supérieur
- si EER(épuration extra-rénale)
•
Désavantages - ne pas utiliser si traumatisme abdominal ou du bassin
- risque infectieux non négligeable
•
Position
- Décubitus dorsal –cuisse en légère rotation externe
•
Risques
- Risque de ponction artérielle avec risques d’ischémie du
membre inférieur , de faux anévrysme et de FAV.
- Risque de thrombose
Les complications
Principalement :au nombre de 3
- Infectieuses
- Thromboemboliques
- Mécaniques
Infectieuses (1)
évitables !!
1.
2.
- ½ des bactériémies
- 10 à 25% des infections nosocomiales de
réanimation
- 10% des patients de réanimation (coût important)
Liées à l’hôpital
- junior > Senior
- urgent > programmé
Liées à la technique
- fémorale > jugulaire > sous-clavière
- durée de cathétérisme
- nombre de manipulations
Infectieuses (2)
3.
4.
Liées au malade
âge < à 1an et >60 ans
dénutrition et immunosuppression
lésions cutanées
infections à distance
Le processus
externe : pose => Médecin
entretien => infirmière
interne : voie hématogène
Infectieuses (3)
5.
Flore : - staphylocoque à coagulase négative (lavage de mains)
- staphylocoque aureus
- Entérobactérie - Entérocoque
- pseudomonas –candida
6.
Signes cliniques :
- fièvre et/ou suppuration au point de ponction
ou rien
Traitement
- ablation du cathéter
- antibiothérapie ? Pas toujours
7.
mécaniques
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•
Pinch off syndrome : pincement du cathéter dans la pince costoclaviculaire
Thromboses : sous-estimées 30 à 67% de thrombus au 7ème jour
clinique : rare
parfois découverte à l’occasion d’une pose ultérieure
Pneumothorax : sous-clavière = 12%
Ponction artérielle :carotide ou artère sous-clavière: de 6 à 8%
Diverses : - thrombus : surinfection ++ et ou emboles
- fistules : artério veineuses – veino bronchiques
- hématomes :cervical 12% -laryngé 0.3%
- arythmie
- tamponnade ….
Facteurs de risque
Liés au cathéter
Structure chimique du KT
KT double ou triple lumière
Position distale du KT central
Côté de pose
Temps de pose prolongé
Remplacement sur lieu d’un cathéter
Infection du cathéter central
Liés au patient
Taux élevé de plaquettes
Activation de la coagulation par
cancer
Facteur V leiden
Antithrombine III
Mutation G 20201 Facteur II
Facteurs prédictifs chez le patient
cancéreux
Sexe
Homme0
Femme1
Durée de pose
< 25 minutes0
≥ 25 minutes1
Site
Sous-clavier droit 0
Fémoral2
Autre1
Et les protocoles …
• Au nombre de 2
JACIE ( cf. suivant)
CATHETER TEAM
Organisation soins
+ informations
Informations
patients
5 Infirmières
4 Radiologie
3 ASH /Brancardiers
Aide à la pose
Soins
Soins préparation pose
+ informations
Transport
6 Médecins
Pose
+ informations
Entretien CVC
+ Informations
Patient
2 Aides soignantes
7 Infirmières
Douche
Informations
Prescription ablation
+ informations
Prescription
Informations
1 Médecins
Ablation
+ Informations
9 Infirmières
Échange d’informations sur
l’organisation des soins
Aide si
besoin
8 Médecins
Retour d’informations si
problème
Place de l’échoguidage
•
•
La pose à l’aveugle est la technique la plus utilisée
La SFAR recommande dans ses protocoles l’utilisation de l’écho
guidage dans la pose d’une VVC par voie jugulaire ou sous-clavière.
Dans 54 % des cas l’artère carotide est ponctionnée lors d’une pose
en voie jugulaire
Comparaison de pose
avec guidage
à l’aveugle
réussite
100%
88%
Atteinte de la veine
au
Premier essai
78%
38%
suite
Ponction de
l’artère
1.7%
8.3%
Irritation du
plexus brachial
par abord
jugulaire
0.4%
1.3%
Hématome
cervical
0.2%
3.3%
échoguidage
-L’écho guidage doit devenir standard dans les services de
néphrologie
De réanimation et d’anesthésie.
-Amélioration du taux de succès – réduction du taux de complications
- Les résultats avec l’écho guidage ne sont pas opérateurs dépendants
tant sur le plan infectieux que thromboembolique
-Il réduit le temps de pose du cathéter
MAIS: - matériel coût?
comment l’introduire chez des immunodéprimés
→ poser en salle de bloc opératoire ?
Avantage: in visualise la veine et on évite une RP!
images
Veine jugulaire
Artère carotide primitive
images
On oriente l’aiguille en
fonction de la veine et
non de la tête de la
sonde
2 méthodes
repérage
Il s’agit d’une échographie préopératoire simple, avant installation des champs stériles,
avec marquage cutané du point de ponction et mémorisation de l’angle à donner à
l’aiguille de ponction La sonde n’est pas gainée stérilement et la ponction est réalisée «à
l’aveugle» mais en tenant compte des renseignements fournis par l’échographie.
L’apprentissage en est simple et rapide. Cette méthode, peu coûteuse en consommables, a
été peu évaluée, l’immense majorité des études portant sur la ponction écho guidée
ponction écho-guidée
Il s’agit de la méthode la plus efficace mais elle nécessite un apprentissage un peu plus long.
La sonde est gainée stérilement et l’interface avec le champ opératoire est assuré par
du gel stérile. L’extrémité de l’aiguille est dirigée dans la veine sous contrôle de la vue
de ce fait il est inutile de progresser «le vide à la main». La sonde d’échographie doit
toujours visualiser la veine en coupe sagittale et jamais longitudinale ; l’aiguille quant à
elle, peut être soit parallèle à la sonde et vue sur toute ou partie de sa longueur, soit
perpendiculaire à la sonde et dans ce cas c’est uniquement l’extrémité de l’aiguille que
l’on visualise.
Les piccs
•
Les cathéters PICC (Peripherally inserted central cathéters ) sont
mis en place dans une veine périphérique à proximité du pli du
coude, l’extrémité distale du cathéter étant introduite jusqu’en
veine cave supérieure.
•
Leur durée d’utilisation varie de quelques semaines à plusieurs
mois. Ils sont conçus pour l’administration intraveineuse de
solutions sur le moyen et le long terme : antibiothérapie,
chimiothérapie, nutrition parentérale…
•
Les « PICC’ » éliminent ainsi les ponctions veineuses périphériques
multiples et préservent le capital veineux du patient.
pose
pose
pose
pose
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Peut être posée en hématologie –
oncologie –en cardiologie
Indications précises
Pose au bloc opératoire
Surveillance ; pansement : à
changer 1/semaine
À laisser en place : « mois en
moyenne