L`ALBATROS Centre Socio

L’ALBATROS
Centre Socio-Culturel
.L
1, rue du Général de Gaulle
67380 LINGOLSHEIM - 03.88.76.55.00
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2015-2016
M – Mme
NOM – Prénom : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code postal : ----------------------------------- Localité : --------------------------------------------------------------Date de naissance : -------------------------- Nationalité : ----------------------------------------------------------Situation familiale : ------------------------------------------------------------------------------------------------------Situation professionnelle : ---------------------------------------------------------------------------------------------Tél fixe : ----------------------------------------- Tél portable : ---------------------------------------------------------E-mail : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------JOUR
ACTIVITE
TARIF
TOTAL A PAYER
1
2
3
4
5
Adhésion familiale 15-16
(10,00 €)
----------------------------
TOTAL A PAYER
PAIEMENT :
Le : --------------------------------
Montant : --------------------------
 Espèces
 CB
 Chèque N° ----------------------------------------
DROIT A L’IMAGE :
Vous êtes adhérent (e) de l’Albatros Centre Socio-Culturel et dans le cadre de sa communication, le Centre est amené à prendre des
photos ou vidéos lors de ses manifestations ou de ses activités afin de promouvoir le projet de l’association.
Vous disposez d’un droit d’opposition.
Pour l’exercer barrez le paragraphe « Droit à l’image »ci-dessus en mentionnant « OPPOSITION ».
Signature :
ADHESION 2015-16 :…………………..