Adhésion stage Toussaint 12 Web.pub

- SITUATION FAMILIALE
FICHE D’INSCRIPTION
(à remettre impérativement sur place avant le Vendredi 26 Octobre à 12H00,
accompagnée de la Carte NICE PLUS et du règlement, à : )
ASBTP NICE, Maison du Bâtiment - 42, Av. Galliéni 06000 NICE
(derrière Acropolis) - Tél : 04.93.80.62.83.
TOUSSAINT 2012
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
Stage T 1 (Foot, Cinéma, Lasergame, Piscine, Danse Hip hop et Parc Phœnix)
Stage T 2 (Handball, Parc Phœnix, Cinéma, Lasergame, Danse Hip hop et Piscine)
Stage T 3 (Judo, Danse Hip hop, Parc Phœnix, Cinéma, Lasergame et Patinoire)
Stage T 4 (Karaté, Piscine, Danse Hip hop, Parc Phœnix, Cinéma et Lasergame)
Stage T 5 (Taekwondo, Lasergame, Danse Hip hop, Patinoire, Parc Phœnix et Cinéma)
(*) mention obligatoire, à défaut
de carte, mentionner “N.A.”
Nom :................................................... Prénoms :............................................
Né à : .................................................... le : ...............................................
L’enfant sait-il nager ? (mention obligatoire)
M
F
OUI
NON
Adresse mail : ………………………………….@…………………………………..
Nom :................................................... Prénoms :...........................................
Adresse : .........................................................................................................
Code postal : ................ Ville : ............................. Profession : ......................
Tél : Domicile :
- Portable
Mère :
Adresse mail : ………………………………….@…………………………………..
Nom :.................................................... Prénoms :...........................................
Adresse : ........................................................................................................
Code postal : ................ Ville : ............................. Profession : ......................
Tél : Domicile :
- Portable
Travail - Père :
Autre : …………………………. N° CAF ………………….
Nom, adresse, téléphone de la personne à joindre en cas d’urgence
...................................................................................................................
...................................................................................................................
OUI
NON
Si oui, nom de l’organisme ................................... Adresse...........................
.......................................................................... Tél ...............................…….
Nom de la personne à contacter ...................................................................
Contre-indications médicales ou alimentaires (joindre Certificat Médical)
............................................................................................................................
4 - PARTICIPATION FINANCIÈRE
PARTICIPATION JOURNALIERE
Cadre réservé à l’ASBTP
JOURS
TOTAL STAGE
5 Ä
X
Ä
55,00 Euros
(ne dispense pas de la Carte Nice +)
Non résident sur le territoire de la Ville de NICE
2 - LA FAMILLE
Père :
MSA
ne pas bénéficier du repas, et fournir au participant celui-ci, cochez ici ……………………..
N° CARTE NICE +.*
Sexe :
Régime social : CAF
Seuls les régimes ayant une cause médicale seront pris en compte à l’exclusion de toute
autre cause, philosophique ou religieuse notamment ; si pour l’une de ces raisons vous souhaitez
N.B.- Cocher la case correspondante à votre choix .
Nationalité : ...................................
(veuillez joindre la photocopie du jugement de divorce)
La famille est-elle suivie par un organisme social ?
PÉRIODE UNIQUE - du 5 au 9 Novembre 2012
1 - LE PARTICIPANT AU STAGE
Mariage / veuvage / divorce / autre situation ...................................................
En cas de séparation, qui a la garde de l’enfant
Père
Mère
- Mère :
Je joins mon règlement par
Chèque
Numéraire
Je soussigné(e) ................................................. responsable de l’enfant :
- a) déclare que les renseignements fournis
sont exacts. Je l’autorise à participer aux
activités proposées et m’engage à respecter le
règlement intérieur de l’établissement, dont j’ai
pris connaissance. De plus, j’autorise le
responsable à prendre, en cas d’accident ou
de maladie, toutes dispositions que
nécessiterait l’état de mon enfant.
Signature :
AUTORISATION DE SORTIE
- b) Autorise celui-ci à sortir seul à 17 H, en fin
de stage, déchargeant tant le responsable du
stage que l’A.S.B.T.P. de toute responsabilité
à ce sujet.
Signature (Uniquement pour autoriser la sortie seul)