Formulaire Adhesion stage Paques 07

FICHE D’INSCRIPTION
- SITUATION FAMILIALE
(à remettre sur place, accompagnée de la Carte NICE PLUS, à : )
ASBTP NICE, Maison du Bâtiment - 42, Av. Galliéni 06000 NICE
(derrière Acropolis) - Tél : 04.93.80.62.83.
PÂQUES 2007
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
PÉRIODE UNIQUE - du Lundi 16 au Vendredi 20 Avril 2007
Mariage / veuvage / divorce / autre situation ...................................................
En cas de séparation, qui a la garde de l’enfant
Père Mère
(veuillez joindre la photocopie du jugement de divorce)
Nom, adresse, téléphone de la personne à joindre en cas d’urgence
...................................................................................................................
...................................................................................................................
OUI
La famille est-elle suivie par un organisme social ?
NON
Si oui, nom de l’organisme ................................... Adresse...........................
.......................................................................... Tél ...............................…….
Nom de la personne à contacter ...................................................................
Stage P 1 (Foot, Lasergame, Piscine, Bowling, Théâtre et Plein air)
Stage P 2 (Hand, Plein air, Lasergame, Piscine, Bowling et Théâtre)
Stage P 3 (Judo, Théâtre, Plein air, Lasergame, Piscine et Bowling)
Stage P 4 (Taekwondo, Bowling, Théâtre, Plein air, Lasergame et Piscine)
Stage P 5 (Karaté, Piscine, Bowling, Théâtre, Plein air et Lasergame)
Renseignements ou recommandations complémentaires ................................
...............................................................................................................………..
Contre-indications médicales ou alimentaires .............................................…..
...............................................................................................................……… .
………………………………………………………………………………………….
N.B.- Cocher la case correspondante à votre choix .
1 - LE PARTICIPANT AU STAGE
4 - PARTICIPATION FINANCIÈRE
Nom :................................................... Prénoms :............................................
Né à : .................................................... le : ...............................................
Nationalité : ...................................
Sexe :
L’enfant sait-il nager ? (mention obligatoire)
2 - LA FAMILLE
M
OUI
(*) mention obligatoire, à défaut de carte,
mentionner “N.A.”
Père :
Nom :................................................... Prénoms :...........................................
Adresse : .........................................................................................................
Code postal : ................ Ville : ............................. Profession : ......................
Tél : Domicile :
- Portable
Mère :
Nom :.................................................... Prénoms :...........................................
Adresse : ........................................................................................................
Code postal : ................ Ville : ............................. Profession : ......................
Tél : Domicile :
- Portable
Tél Travail - Père :
- Mère
PARTICIPATION JOURNALIERE
JOURS
F
NON
N° CARTE NICE + *
Cadre réservé à l’ASBTP
TOTAL STAGE
5 X
Non titulaire de la carte NICE-PLUS
55,00 Euros
Non résident sur le territoire de la Ville de NICE
55,00 Euros
Je joins mon règlement par
Chèque
Numéraire
Je soussigné(e) ................................................. responsable de l’enfant :
- a) déclare que les renseignements fournis
sont exacts. Je l’autorise à participer aux activités proposées et m’engage à respecter le règlement de l’établissement. De plus, j’autorise
le responsable à prendre, en cas d’accident ou
de maladie, toutes dispositions que nécessiterait l’état de mon enfant.
AUTORISATION DE SORTIE
- b) Autorise celui-ci à sortir seul à 17 H, en fin
de stage, déchargeant tant le responsable du
stage que l’A.S.B.T.P. de toute responsabilité
à ce sujet.
Signature (Uniquement pour autoriser la sortie seul)
Signature :