FICHE D`INSCRIPTION - LE TAO DU JEET KUNE DO
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FICHE D’INSCRIPTION - LE TAO DU JEET KUNE DO http://www.jkd83.com - [email protected] Saison 2013 - 2014 A remplir en lettres capitales par l’élève ou à remplir directement à l’ordinateur puis à imprimer 1 Etat civil : Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Profession Adresse Téléphone E-Mail No de sécurité sociale 2 : : : : : : : : : : En cas d’urgence : Personnes à prévenir Téléphone Téléphone portable 3 : : : Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs Je soussigné , en tant que civilement responsable, autorise le(a) mineur(e) à pratiquer les arts martiaux à l’école Le Tao du Jeet Kune Do (JKD83). Prénom 4 Nom En qualité de Signature Pièces à fournir pour l’ensemble du dossier : – – – – La fiche d’adhésion à l’association JKD83 datée et signée ; La fiche d’adhésion à la FAMA datée et signée ; La fiche "règles de la FAMA" datée et signée ; Un certificat médical de moins de 3 mois de non contre indication à la pratique du jeet kune do, kali, silat et disciplines associées ; – 2 photographies d’identité ; – 150 euros en chèque ou espèces (32 euros seront reversés à la FAMA) ; Je prends note qu’aucun remboursement ne pourra être effectué pour quelque motif que ce soit. Qu’en raison de la formation de l’instructeur et du caractère non-définitif des horaires pour la saison 2013-2014, qu’un cours pourra être modifié, supprimé, déplacé à tout moment après avoir été prévenu par e-mail. Je note également que la cotisation comprend la licence, l’assurance un accès aux cours (et non aux stages) pour la saison 2013-2014. A , le Signature
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