ECOLE JEET KUNE DO CONCEPT La Rochelle FICHE D

ECOLE JEET KUNE DO
CONCEPT La Rochelle
Jean-Marc RODRIGUEZ : 06 60 61 51 07
François-Xavier COUSTAUD : 06 01 19 45 35
FICHE D'INSCRIPTION
STAGE ROBERT PATUREL
Samedi 21 Janvier 2017 (09h30 – 17h00)
Tarifs : 35 euros (extérieurs) – 30 euros (licenciés JKDC)
1.- NOM :
2.- PRENOM :
3.- ADRESSE :
4.- TELEPHONE :
5.- eMAIL :
6.- DISCIPLINE(S) :
7.- CLUB(S) :
Je certifie être assuré (en responsabilité civile, par licence sportive…) pour ce type d’activité et
décharge l’organisateur de toute responsabilité en cas d’accident.
DEMANDE DE FACTURE : OUI – NON
(rayer la mention inutile)
DROIT A L’IMAGE (captation et diffusion) : J’AUTORISE – JE N’AUTORISE PAS
(rayer la mention inutile)
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné
autorise le(a) mineur(e)
, en tant que civilement responsable,
à participer à l’évènement.
Document à envoyer avec votre règlement à : Jeet Kune Do Concept 14 bis rue Henri Crespin 17000 La Rochelle
A
, le
Signature