Dossier de candidature Double diplôme 3A Double

Dossier de candidature Double diplôme 3A
Double degree 3rd year application form
2014 - 2015
ATTENTION : Les dossiers incomplets ou en retard ne seront pas examinés !
WARNING : incomplete applications forms or those sent after the deadline will not be considered!
Procédure de candidature
je lis le guide d’information
je remplis le dossier de candidature en ligne, je l’imprime et le signe
je fais viser le dossier par mon établissement (responsable académique et responsable administratif)
je joins obligatoirement les pièces suivantes:
1) Résultats scolaires des deux années précédentes
2) Résultats scolaires du baccalauréat
3) Curriculum vitae en français ou anglais
4) Copie du passeport
5) Lettre de motivation (de préférence en français)
6) Certificat de niveau en français (le cas échéant)
j’envoie le dossier par courriel (version scannée en PDF) à :
Chrystel COCHE : [email protected] (Afrique, Asie, Europe, Amérique du Nord et Océanie)
ou
Marta GUTIERREZ : [email protected] (Amérique latine, Espagne et Portugal)
j’envoie mon dossier avant la date limite : 30 mai 2014
je recevrai la réponse officielle après les jurys (mi - juillet 2014)
Application process
I read the information guide
I fill in the application form, I print and sign it
my application form has to be signed and stamped by the persons in charge of the exchange at my home institution
I add the following mandatory documents:
1) Official transcript of records for the last two years
2) Official transcripts of records from your high school diploma
3) Curriculum vitae in French or English
4) Copy of the international passport
5) Cover Letter (preferably in French)
6) French language level certificate (if I have one)
I send my complete application form by email (scanned PDF version) to:
Chrystel COCHE : [email protected] (Africa, Asia, Europe, North America and Oceania)
or
Marta GUTIERREZ : [email protected] (Latin America, Spain and Portugal)
I send my complete application form before the deadline: May, 30th, 2014
I receive the official answer after the Admission Committee (mid - July, 2014)
Dossier de candidature pour double diplôme
3rd year Double Degree Application form
2014-15
This form should be filled out with Adobe Acrobat and then printed for signatures.
Profil du candidat / Applicant profile
Université d’origine / Sending institution ……………………………………………………………………….
Photo scannée /
Code Erasmus / Erasmus Code ...………………………………………………………………………………………………………
Scanned photo
Ville, pays / City, Country ..……………………………………………………………………………………………………………….
Informations personnelles / Personal details1
Nom / Last Name………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom / First name…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sexe / Gender :
Femme / Female
Homme / Male
Date de naissance (jour, mois, année) / Date of birth (day, month, year) ………………………………………………………………………………...........
Ville et pays de naissance / City and country of birth ………….……………………………………………………………………………………………………………
Nationalité / Nationality …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Situation de famille / Marital status :
Handicap / Handicap
Oui / Yes
Célibataire / Single
Marié / Married
Non / No
Si oui, décrivez / If yes, please describe ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession du père / Father’s profession2 ………………………….. Profession de la mère / Mother’s profession ………..…………………………..
Adresse actuelle /Current address
Rue / Street……………………………………………………………………… Numéro / Number …………………………………………………………………………………
Code postal / Zip code………………………………………………… Ville / City……………………………………………………………………………………………………..
Pays / Country………………………………………………………………………………………..................................................................................................
Téléphone portable (+ indicatif) / Mobile phone (+ international code) …………………………………………………………………………………………..
Courriel / Email……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Adresse permanente (si différente) / Permanent address (if different from the current one)
Rue / Street……………………………………………………………………… Numéro / Number …………………………………………………………………………………
Code postal / Zip code ………………………………………………… Ville/ City……………………………………………………………………………………………………..
Pays/ Country………………………………………………………………………………………..................................................................................................
Curriculum vitae
Dernier diplôme obtenu / Highest degree obtained………………………………………… Niveau / Level……………………………………………………………
Année d’obtention / Year of obtention………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom du lycée / Name of High school……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pays / Country………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom de l’université / Name of university …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom de votre faculté / Name of your faculty………………………………………………………………………………………………...........................................
Discipline / Your field of study at home institution: current study ……………………………….……………………………………………………………………..
1
2
Exactement comme sur votre passeport / just the same as it appears on your international passport
Voir liste des codes dans le guide d’information / See the code list in the information guide
Dossier de candidature pour double diplôme
3rd year Double Degree Application form
2014-15
AUTORISATION DE SUIVRE LE PROGRAMME DOUBLE DIPLOME /
AUTHORIZATION TO FOLLOW THE DOUBLE DEGREE PROGRAMME
Tous les cours du département choisi sont obligatoires pour valider le parcours double diplôme /
All courses in the selected department are required to validate the double degree course
Nom et prénom de l’étudiant /
………………………………………………………………………………………………
NAME and first name OF THE STUDENT
………………………………………………………………………………………………
Signature ....................................................
Date .........................................................................................
Etablissement d’origine / SENDING INSTITUTION
We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved./ Nous confirmons ce programme d’études
Nom de l’université et pays / Name of institution and country …………………………………………………………………………………………
Code Erasmus / Erasmus Code ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Faculté / Faculty ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom du responsable académique /
Name of the Academic Advisor
Nom du responsable administratif (Relations Internationales)/
Name of the Institutional coordinator (International Office)
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Email…………………………………………………………………………….
Email …………………………………………………………………………………….
Signature .........................................................................
Signature .................................................................................
Date et cachet / Date and stamp
..........................................................................................
Date et cachet / Date and stamp
...................................................................................................
Etablissement d’accueil / RECEIVING INSTITUTION
We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved / Nous confirmons ce programme d’études
Nom de l’université et pays / Name of institution and country: INSA Lyon, France
Code Erasmus / Erasmus Code FLYON 12
Département / Department:
Biosciences / Biosciences (BS)
Biochimie et biotechnologies / Biochemistry and Biotechnology (BB)
Bioinformatique et Modélisation / Bioinformatics and Modelling (BIM)
Génie Civil et Urbanisme / Civil and Town Planning Engineering (GCU)
Génie Electrique / Electrical Engineering (GE)
Génie Energétique et Environnement / Energetics and Environment Engineering (GEN)
Génie Mécanique Conception / Mechanical Engineering Design (GMC)
Génie Mécanique Développement / Mechanical Engineering Development (GMD)
Génie Industriel / Industrial Engineering (GI)
Informatique / Computer Sciences (IF)
Sciences et Génie des Matériaux / Materials Science and Engineering (SGM)
Télécommunications, Services et Usages / Telecommunications, Services and Uses (TC)
Niveau de langue (joindre un certificat) / Language level (join certificate, if any)
Français / French ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anglais / English ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ecole d’été de français / French Language Summer School
L’étudiant participe à l’école d’été de l’INSA Lyon (21/08 au 12/09/ 2014)
/ Student will attend the INSA Lyon Summer School (August 21st – September 12th, 2014)
L’étudiant ne participe pas à l’école d’été de l’INSA Lyon / Student will not attend the INSA Lyon Summer school
Dossier de candidature pour double diplôme
3rd year Double Degree Application form
2014-15
DEMANDE D'HEBERGEMENT A L’INSA / ACCOMMODATION FORM
Cadre réservé à la Direction des résidences
/ To be completed by the Accommodation Office
Echange / Exchange
Jumelage / Twinning
ELEVE / Student :
Ecrire en majuscules / Please fill in capitals
Mlle / Ms
M. / Mr
Nom / Last name: ________________________ Prénom / First name : _______________________________
Nationalité / Nationality : ____________________ Date de naissance / Birth date: _____________________
Date d'arrivée / Date of arrival :
Date de départ / Date of departure :
jour / day _______ mois / month _______ année / year ______.
jour / day _______ mois / month _______ année / year ______
L’INSA vous propose différents types de logement. Veuillez obligatoirement classer, dans l’ordre de préférence, le
type d’appartement souhaité, parmi les 5 possibilités.
/ INSA offers you several types of accommodation. Please rank your choices among the 5 types of accommodation
Votre classement /
Your ranking
Type d’appartement / Type of flat
Tarifs / Prices *
T1
Appartement pour 1 personne
/ flat for 1 person
1 chambre individuelle
/ 1 single room
457 € - 529 €
T1 bis 1
Appartement pour 2 personnes
/ flat for 2 persons
2 chambres individuelles
/ 2 single rooms
390 € - 452 €
T1 bis 2
Appartement pour 2 personnes
/ flat for 2 persons
1 chambre pour 2 personnes
/ 1 twin room
333 €
1 chambre pour 1 personne
/ 1 single room
333 €
1 chambre pour 2 personnes
/ 1 twin room
312 €
T1 bis 3
Appartement pour 3 personnes
/ flat for 3 people
*Ces tarifs sont donnés par personne et à titre indicatif / Indicative prices per person
Pour information, il faut prévoir 30 € de frais de dossier / For information, please add 30 € fee
Les appartements sont meublés, équipés de salle d’eau, wc et kitchenette et ont accès à internet.
/The apartments are furnished and equipped with bathroom, toilets, kitchenette and have access to internet
http://www.insa-lyon.fr/vie-etudiante/vivre-sur-le-campus-lyontech/les-residences/les-residences
La Direction des résidences ne peut garantir l'attribution en 1er choix pour tous les étudiants.
/ The Accommodation office cannot guarantee the first choice for every student
La Direction des résidences est fermée le week end / The Accommodation office is closed on weekends.
Fait à / Place …………………………..……
Le / Date ……………………………………………………
Signature :