Dossier de candidature pour double diplôme 3e année

Dossier de candidature pour double diplôme 3ème année
3rd year Double Degree Application form
2015-2016
ATTENTION : Les dossiers incomplets ou reçus en retard ne seront pas examinés !
WARNING : incomplete applications forms or those received after the deadline will not be considered!
Le formulaire doit être complété en utilisant Adobe Acrobat puis imprimé pour signature /
This form should be filled out with Adobe Acrobat and then printed for signatures.
Procédure de candidature
 je lis le guide d’information
 je remplis le dossier de candidature en ligne, je l’imprime et le signe
 je fais viser le dossier par mon établissement (responsable académique et responsable administratif)
 je joins obligatoirement les pièces suivantes:
1) Résultats scolaires des deux années précédentes
2) Résultats scolaires du baccalauréat
3) Curriculum vitae en français ou anglais
4) Copie du passeport
5) Lettre de motivation (de préférence en français)
6) Certificat de niveau en français (le cas échéant)
 j’envoie le dossier uniquement par email (version scannée en PDF) à :
Mara CIORA : [email protected] (Asie, Europe, Amérique du Nord et Océanie)
ou
Marta GUTIERREZ : [email protected] (Afrique, Amérique latine, Espagne et Portugal)
 j’envoie mon dossier avant la date limite : 22 mai 2015
 je recevrai la réponse officielle après les jurys, à partir de mi-juin 2015
Application process
 I read the information guide
 I fill in the application form, I print and sign it
 my application form has to be signed and stamped by the persons in charge of the exchange at my home institution
 I add the following mandatory documents:
1) Official transcript of records for the last two years
2) Official transcripts of records from your high school diploma
3) Curriculum vitae in French or English
4) Copy of the international passport
5) Cover Letter (Preferably in French)
6) French language level certificate (if I have one)
 I send my complete application form only by email (scanned PDF version) to:
Mara CIORA : [email protected] (Asia, Europe, North America and Oceania)
or
Marta GUTIERREZ : [email protected] (Africa, Latin America, Spain and Portugal)
 I send my complete application form before the deadline: May 22nd 2015
 I receive the official answer after the Admission Committee starting Mid-June 2015
Logement sur le campus d’INSA de Lyon / Accommodation in one of our campus residences:
En cas d’acceptation, un formulaire de demande d’hébergement vous sera transmis après les résultats du jury (mi-juin), If
accepted, the accommodation form will be send to you after the results of the admission commitee (mid- June)
Dossier de candidature pour double diplôme 3ème année
3rd year Double Degree Application form
2015-2016
Profil du candidat / Applicant profile
Université d’origine / Sending institution ………………………………………………………………………........................................
Ville, Pays / City, Country .....................................................................................................................................................................
Code Erasmus (pour les universités UE) / Erasmus Code (for EU universities) …………………………………………………………………………………
N° dossier Campus France (pour les étudiants non-UE) / Campus France n° (for non-EU students) ……………………………………………….
Informations personnelles / Personal details1
Nom / Last Name………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom / First name…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sexe / Gender :
 Femme / Female
 Homme / Male
Date de naissance (jour, mois, année) / Date of birth (day, month, year) ………………………………………………………………………………...........
Ville et pays de naissance / Country and city of birth ………….……………………………………………………………………………………………………………
Nationalité / Nationality …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Situation de famille / Marital status :  Célibataire / Single
 Marié / Married
Handicap / Handicap
 Oui / Yes
 Non / No
Si oui, décrivez / If yes, please describe ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
99 - Non renseigné (inconnu ou san
99 - Non renseigné (inconnu
ou sans
/ Not
previously
mentionned
Profession du père / Father’s profession ……………………………..…..
Profession
de objet)
la mère
/ Mother’s
profession
………………………………….
Adresse actuelle /Current address
Rue / Street……………………………………………………………………… Numéro / Number …………………………………………………………………………………
Code postal / Zip code………………………………………………… Ville / City……………………………………………………………………………………………………..
Pays / Country………………………………………………………………………………………..................................................................................................
Téléphone portable (+ indicatif) / Mobile phone (+ international code) …………………………………………………………………………………………..
Courriel / Email……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Adresse permanente à l’étranger (si différente) / Permanent address abroad (if different from the current one)
Rue / Street……………………………………………………………………… Numéro / Number …………………………………………………………………………………
Code postal / Zip code ………………………………………………… Ville/ City……………………………………………………………………………………………………..
Pays/ Country………………………………………………………………………………………..................................................................................................
Curriculum vitae
Dernier diplôme obtenu / Highest degree obtained…………………………………………….. Niveau / Level……………………………………………………….
Année d’obtention / Year of obtention………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom du lycée / Name of High school……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pays / Country………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom de l’université / Name of university …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom de votre faculté / Name of your faculty………………………………………………………………………………………………...........................................
Discipline / Your field of study at home institution: current study ……………………………….……………………………………………………………………..
Niveau académique en 2014-2015 / Academic level for 2014/2015 year
 Licence (niveau Bac +3) / Bachelor (3 years program)
 Master 1 (niveau Bac + 4) / Bachelor of Honor (4 years program)
 Master en ingénierie / Master of Science (niveau bac + 4) / Master of Engineering / Master of Science
 Ingénieur (cursus 5 ans) / Engineering school (5 years program), inscrit en … (1 à 5) année/registered in … (1 to 5) year
 Autre cas (expliquez précisément votre parcours) / Other (please expain in detail) : ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Niveau de langue (joindre un certificat) / Language level (join certificate, if any)
 Français / French ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Anglais / English ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1
Exactement comme sur votre passeport / the same as it appears on your international passport
Dossier de candidature pour double diplôme 3ème année
3rd year Double Degree Application form
2015-2016
AUTORISATION DE SUIVRE LE PROGRAMME DOUBLE DIPLOME /
AUTHORIZATION TO FOLLOW THE DOUBLE DEGREE PROGRAMME
Tous les cours du département choisi sont obligatoires pour valider le parcours double diplôme /
All courses in the selected department are required to validate the double degree course
Nom et prénom de l’étudiant /
………………………………………………………………………………………………
NAME and first name OF THE STUDENT
………………………………………………………………………………………………
Signature ....................................................
Date .........................................................................................
Etablissement d’origine / SENDING INSTITUTION
We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved./ Nous confirmons ce programme d’études
Nom de l’université et pays / Name of institution and country …………………………………………………………………………………………
Code Erasmus / Erasmus Code ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Faculté / Faculty ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom du responsable académique /
Name of the Academic Advisor
Nom du responsable administratif (Relations Internationales)/
Name of the Institutional coordinator (International Office)
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Email…………………………………………………………………………….
Email …………………………………………………………………………………….
Signature .........................................................................
Signature .................................................................................
Date et cachet / Date and stamp
..........................................................................................
Date et cachet / Date and stamp
...................................................................................................
Etablissement d’accueil / RECEIVING INSTITUTION
We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved / Nous confirmons ce programme d’études
Nom de l’université et pays / Name of institution and country: INSA Lyon, France
Code Erasmus / Erasmus Code FLYON 12
Département / Department:
 Biosciences / Biosciences (BS)
 Biochimie et biotechnologies / Biochemistry and Biotechnology (BB)
 Bioinformatique et Modélisation / Bioinformatics and Modelling (BIM)
 Génie Civil et Urbanisme / Civil and Town Planning Engineering (GCU)
 Génie Electrique / Electrical Engineering (GE)
 Génie Energétique et Environnement / Energetics and Environment Engineering (GEN)
 Génie Industriel / Industrial Engineering (GI)
 Génie Mécanique Conception / Mechanical Engineering Design (GMC)
 Génie Mécanique Développement / Mechanical Engineering Development (GMD)
 Génie Mécanique Procédés Plasturgie / Mechanical Engineering Plastic Processing (GMPP)
 Informatique / Computer Sciences (IF)
 Sciences et Génie des Matériaux / Materials Science and Engineering (SGM)
 Télécommunications, Services et Usages / Telecommunications, Services and Uses (TC)
Ecole d’été de français / French Language Summer School
 L’étudiant participe à l’école d’été de l’INSA Lyon (20/08 au 11/09/ 2015)
/ Student will attend the INSA Lyon Summer School (August 20th – September 11th, 2015)
 L’étudiant ne participe pas à l’école d’été de l’INSA Lyon / Student will not attend the INSA Lyon Summer school