inspection academique de saone et loire

INSPECTION ACADÉMIQUE DE SAÔNE ET LOIRE
MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES
|__| Première demande
|__| Renouvellement
|__| Modification
PROTOCOLE D’ACCOMPAGNEMENT D’UN ELEVE HANDICAPE
PAR UN(E) AUXILIAIRE DE VIE SCOLAIRE
EVALUATION POUR ANNEE SCOLAIRE 20…./20….
Évaluation faite à …………………………………………………….. le ………………………………………………
Transmis à l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH le ………………………………………………………………..
Élève Nom, prénom : ……………………………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance : …………………………… à …………………………………. sexe :
M
F
Adresse de l’élève : ………………………………………………………………………………………………….
Famille – représentants légaux :
Père Nom, prénom :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone mobile / travail :
Mère Nom, prénom :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone mobile / travail :
ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE FRÉQUENTÉ AU MOMENT EVALUATION BESOINS / DATE :
Etablissement :
Classe :
Téléphone :
Directeur ou Chef d’établissement :
L’élève est-il en attente de place en établissement spécialisé :
OUI
NON
SUIVIS CONNUS MIS EN PLACE ACTUELLEMENT :
TYPE :
ortho
psycho
kiné
ergothérapeute
infirmier psychiatrique
LIEU :
hôpital de jour
SESSAD
CMP
CAMSP ou CMPP
libéral
Nom de l’Enseignant référent :
Adresse :
Téléphone :
Mèl :
Protocole AVS (Nom, Prénom) …….…………….
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quel type :
autre
autre
PERSONNES AYANT PARTICIPE A L’EVALUATION DES BESOINS D’ACCOMPAGNEMENT
famille
chef d’établissement
éduc
médecin scolaire
enseignant
AS
PMI
enseignant référent
AVS
psychologue scol ou COP
autre
enseignant RASED
SESSAD
INFORMATIONS:
changement de classe pour année scolaire suivante :
changement d’école pour année scolaire suivante :
scolarisation envisageable à tps plein :
nbre d’heures hebdo :…………………
scolarisation envisageable à tps partiel :
nbre d’heures hebdo :…………………
accompagnement d’un AVS de manière continue
accompagnement d’un AVS de manière discontinue
accompagnement nécessaire lors des sorties scolaires
gestes spécifiques nécessaires (ex. : trachéotomie…)
accompagnement nécessaire en appui des gestes de la vie quotidienne au niveau
soins d’hygiène
toilettes (WC)
change de couches
cantine
y a t-il un PAI ?
AUTRES :
SIGNATURES
oui
non
(si oui le joindre)
(DES PRESENTS):
Le responsable légal,
Le chef d’établissement,
Le médecin,
L’enseignant référent,
Autre (à préciser)
Père – Mère
autre :
L’enseignant,
DATE :
Protocole AVS (Nom, Prénom) …….…………….
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EVALUATION NIVEAU AUTONOMIE ►
DOMAINES
▼
1
2
3
JAMAIS
RARE
SOUVENT
NECESSITE DE PRECISER LE BESOIN D’ACCOMPAGNEMENT
DEPLACEMENTS
VIE
INSTALLATION DANS LA CLASSE
REPAS
QUOTIDIENNE
HYGIENE (TOILETTES…)
HABILLAGE
4
EXPRESSION VERBALE ET/OU NON VERBALE
COMPREHENSION VERBALE ET/OU NON VERBALE
VIE
PRISE DE NOTES
REALISATION ACTIVITES OU EXERCICES
MANIPULATIONS
SCOLAIRE
BESOIN REPETER CONSIGNES
AIDE A REFORMULATION
AIDE A CONCENTRATION
ACTIVITES MOTRICES OU SPORTIVES
VIE
SECURITE
RESPECT DES REGLES DE VIE
DE
ENTREE EN RELATION AVEC LES AUTRES
COMPORTEMENT ADAPTE
L’ELEVE
PRISE D’INITIATIVES
SITUATION DE « CRISES »
Définition des niveaux d’autonomie. L’ élève est :
•
•
•
1 autonome :
2 semi-autonome :
3 dépendante :
quand il fait par lui-même, totalement, habituellement et correctement
quand au moins un des qualificatifs n’est pas observé
quand il ne fait par lui-même, ni totalement, ni spontanément, ni habituellement, ni correctement.
Protocole AVS (Nom, Prénom) …….…………….………………………………………………………………………………….Page 3 sur 4
PRESENCE PREVISIONNELLE DE L’ELEVE A L’ECOLE
ANNEE SCOLAIRE 20…../20…..
ET ACCOMPAGNEMENT SOUHAITABLE DE L’AVS
Lundi
Elève
Mardi
AVS
Elève
Mercredi
AVS
Elève
AVS
Jeudi
Elève
vendredi
AVS
Elève
Accueil
Matin
Temps
méridien
Aprèsmidi
Protocole AVS (Nom, Prénom) …….…………….………………………………………………………………………………….Page 4 sur 4
AVS
Samedi
Elève
AVS