Corticosteroids for pneumonia
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Corticosteroids for pneumonia
Corticosteroids for pneumonia (revew): POUR 2012, Cochrane library Yuanjing Chen, Ka Li, Hongshan Pu, Taixiang Wu EM Jutant – DES décembre 2013 I. INTRO Pneumonie: inflammation aigue des poumons causée par des pathogènes (bactéries/virus/champignons/parasites…) Fréquence++/mortalité++ Communautaire/nosocomiale/d’inhalation Majorité des cas: pas d’hospitalisation nécessaire Patients âgés/ dyspnéiques / pathologies sévères associées: risque plus élevé, intérêt des corticoïdes? Corticoïdes: Action: régulation immunitaire, métabolisme des carbohydrates, catabolisme des protéines, balance des électrolytes, réponse au stress, induction de gènes antiinflammatoires Effets indésirables++ liés posologie/durée Parfois utilisés dans la pneumonie mais bénéfices mal connus OBJECTIFS Etudier efficacité/sécurité des corticoïdes dans la pneumonie → 4 questions 1. Diminution mortalité/incidence complications (SDRA/sepsis sévère…) dans la pneumonie sévère ? 2. Réduction durée symptômes dans la pneumonie modérée? 3. survenue d’une insuffisance surrénale relative estelle un argument pour l’usage des corticoïdes? 4 Dose-effet? II. METHODES META-ANALYSE: critères pour intégrer des études dans l’analyse ETUDES: Essais randomisés contrôlés: efficacité corticoïdes dans la pneumonie POPULATIONS: tout âge/sexe avec diagnostic de pneumonie INTERVENTIONS: Corticoïdes + ATB VS ATB seuls CRITERES PRINCIPAUX: Mortalité CRITERES SECONDAIRES: Délai de guérison ou de stabilité clinique Rechute de pneumonie Proportion de patients nécessitants ventilation/support inotrope Taux d’admission en soins intensifs Délai de sortie des soins intensifs EFFETS INDESIRABLES: sévères/non sévères EXCLUSION: étude rétrospective, manque d’info sur la randomisation Méthode de recherche des études: Recherche électronique: COCHRANE, MEDLINE, EM-BASE, CNKI, VIP Recueil des données et analyse: Sélection des études: 4 auteurs: 2 étudient indépendamment tous les titres/résumés de tous les articles identifiés par la recherche électronique → inclusion Exclusion: études sans protocole de recherche, randomisation non valide, rétrospective Extraction des données 3 auteurs de façon indépendante Gestion des biais: Randomisation: exclusion si pas de randomisation Secret de l’allocation: usage d’enveloppes cachetées, randomisation centrale → prise de contact avec les auteurs pour plus d’infos sur la randomisation Aveugle Perte de données: biais important si >15% Synthèse données: méta-analyse III. RESULTATS Descriptions des études: identification 125 études par la recherche électronique: 50 retenues Exclusion de 35: Études rétrospective, refus des auteurs de donner infos sur la randomisation 9 en attente de classement (recherche des auteurs) Inclusion de 6 études 6 études incluses: 437 participants Étude ATB + corticoïdes VS ATB seuls ou avec placebo Infections à M.Pneumoniae Effet des interventions 1.MORTALITE: critère principal Hydrocortisone Placebo ATB ATB + Pred 2.Critères secondaires a) Amélioration de l’oxygénation Hydrocort Placebo Hydrocort Placebo b) Délai de résolution des symptômes Confalonieri: scores radiologiques de pneumonie significativement plus bas (MD -1.50; 95% CI -2.10 à 0.90) et amélioration significativement plus importante des scores radiologiques entre les jours 1 et 8 (RR 4.20; 95% CI 1.91 to 9.21) Mc Hardy: pas de différence significative pour la résolution de la fièvre, stérilisation des expectorations Mikami 2007: résolution plus rapide de la fièvre dans le groupe prednisolone (MD -3.60; 95% CI -6.28 to -0.92), de la fréquence respiratoire (MD -3.40; 95%CI-5.52 to 1.28) et baisse plus rapide de la CRP (MD -4.10; 95% CI -7.15 to -1.05) Cao 2007 : diminution plus rapide des symptômes dans le groupe budesonide (MD -8.00; 95% CI -9.25 to -6.75) c) Taux de rechute de la pneumonie Budesonide ATB seuls d) Nécessité de ventilation Hydrocort Placebo Dexameth placebo Dexameth placebo e) Délai de sortie des soins intensifs Pas de différence significative: Marik 1993 Van Woensel 2003 f) Effets indésirables Confalonieri 2005: 1 cas d’arythmie 1 cas d’hémorragie gastrique Van Woensel 2003 1 cas d’HTA maligne IV. DISCUSSION Mortalité: CRITERE PRINCIPAL Pas de réduction significative mais tendance vers moins de décès ( 1 décès contre 5) Accélération de la réduction des symptômes, de la stabilité clinique et diminution du taux de rechute Amélioration de l’oxygénation (PaO2/FiO2) dans confalioneri (pneumonies sévères) mais pas d’amélioration de la saturation dans Mikami 2007 (exclusion des infections sévères) Cao 2007 (enfants avec M.pneumonia): diminution durée symptômes et taux de rechute Augmentation durée et nécessité ventilation mécanique dans Van Woensel: VRS avec inclusion à la fois bronchiolites et pneumonies. En sous groupe bénéfice pour les bronchiolites seulement Pas de réponse à 3 questions survenue d’une insuffisance surrénale relative est-elle un argument pour l’usage des corticoïdes? 2. Diminution de l’incidence des complications de la pneumonie 3 Effet-Dose? 1. Limites Faible niveau de preuve: Peu d’études, petites études 2 études de meilleure qualité mais avec faible nombre de patients Grand nombre d’études non classées Résultats en téléphonant aux auteurs plutôt qu’en se fiant aux articles Aveugle mal respecté: Cao Processus d’allocation pas clairement expliqué Cohérence externe: pas d’autre méta-analyse sur corticoïdes dans la pneumonie, Corticoides dans le sepsis: effet sur mortalité à court terme Critère principal: pas de différence significative Conclusion: corticoïdes dans la pneumonie Pneumonie modérée: Amélioration symptômes Réduction rechute → faible niveau de preuves Pneumonie sévère: Amélioration symptômes, oxygénation, réduction ventilation invasive Pas assez de preuve pour affirmer une réduction de la mortalité Corticoïdes non recommandés dans les infections à VRS de l’enfant Corticoïdes recommandés pour pneumonie à M. pneumoniae chez l’enfant: amélioration symptômes, prévention rechutes Pas de reco de posologie → Grandes études nécessaires pneumonies modérées/sévères enfants/adultes différentes causes de pneumonie POUR?