Madame le Maire, J`ai l`honneur de solliciter une autorisation : D D

M. – Mme – Association – Société
Nom ………………………………
Activité……………………………
Adresse……………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Tel………………………………..
Fax……………………………….
N° SIRET………………………..
CODE APE………………………
OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC
à
Madame le Maire de Seiches sur le Loir
Place Gautier
BP 90027
49140 SEICHES SUR LE LOIR
Madame le Maire,
J’ai l’honneur de solliciter une autorisation :
 D’abaisser les bordures de trottoir en forme de bateau (d’une longueur de plat de __,__ m)
réalisé par
 La ville de Seiches
 L’entreprise (nom) ………………………………
 De poser une gargouille dans le trottoir réalisée par
 La ville de Seiches
 L’entreprise ….………………
 D’effectuer un branchement d’eaux pluviales (selon le plan ci-joint)
 De poser un câble souterrain pour : ……………..
 Alignement
 Autre : …………………………….
J’ai l’honneur de vous solliciter une autorisation provisoire pour :
Une palissade de chantier
Une benne à gravats
Un dépôt de matériel :
………
Un échafaudage
Autres : ………………………………………..
une cabane de chantier
un bungalow
un dépôt de matériaux : …………
Lieu des travaux ou de l’occupation du domaine public ……………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Date des travaux ou de l’occupation du domaine public
Du ……………………………………. Au ……………………………..
Nom et signature du pétitionnaire : ……………………………………………..
AVIS DU MAIRE
 Favorable
 Défavorable
Date,
Signature,