Affilié à la Société Centrale Canine – Agréé du

Affilié à la Société Centrale Canine – Agréé du Ministère de l’Agriculture
Siège Social : MALPIAL - 46500 ISSENDOLUS
 05.65.40.48.26 E-mail : [email protected]
 05.65.34.57.48
DEMANDE (*)
DE RENOUVELLEMENT DE COTISATION 2016
D’ADHESION 2016
(*) Cocher la case adéquate
M., Mme Mlle …………………………………………… Prénom : ………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………….. Ville : …………………………………………………….
Téléphone : ………………………………. E-mail : ……………………………………….
Parrainé par : ……………………………………………………..
- COTISATION-ADHESION MEMBRE ACTIF :
35 €
- COTISATION-ADHESION MEMBRE RESIDANT A L’ETRANGER
40 €
IBAN
FR14 2004 1010 0800 4322 1U02 977
BIC
PSSTFRPPMAR
- COTISATION-ADHESION MENAGE
(ne donnant droit qu’à un seul bulletin, mais deux cartes et deux votes)
50 €
- COTISATION-ADHESION MEMBRE BIENFAITEUR, à partir de
55 €
Les adhérents cotisant en tant que « Bienfaiteurs » à partir de 60 €, préciseront s’ils veulent
être aussi, Cotisants « Ménage) (MENAGE-BIENFAITEUR)
Règlement à l’ordre de : CLUB FRANÇAIS DU SPITZ ALLEMAND ET ITALIEN (CFSAI)
Demande d’adhésion et règlement à envoyer à :
M. Patrick VERAGUE
65 rue Principale – 62810 IVERGNY
Tél : / Fax :
03.21.04.63.79
Email : [email protected]
Nom du chien (y compris affixe) : ……………………………………………………………...
Né(e) le : ………………… Sexe : …………… N° identification : ……………………………
L.O.F : ………………………….. Taille : ………………….. Couleur : ………………………
Producteur : ………………………………………………………