Formulaire d`inscription au club du chihuahua

DEMANDE D'ADMISSION / DE RENOUVELLEMENT AU CCCE
Veuillez m'admettre / renouveler mon adhésion au Club du Chihuahua du Coton de Tuléar et des
Exotiques.
ANNEE .................
M./Mme/Mlle
Nom : .............................................................. Prénom : ...........................................................
Adresse :
Téléphone : ........................................
...........................................................................................
Code Postal : ................. Ville : ................................
Pays : ....................
Je suis parrainé(e) par
RAYO Alexandra - Elevage des étoiles d’Artémis.
E-mail : ..............................................
Je possède un affixe :
....................................................................
Ci-inclus ma cotisation :
Je possède un (des) chien(s) de race :
..................................................................
Nom de l'éleveur et affixe :
......................................................................................
•
•
•
•
individuelle : 37 €
couple : 50 €
membre bienfaiteur : 70 € ou plus
: .........€
étranger : 50 €
Rayez les mentions inutiles.
Date : ........................ Signature :
Libellez votre chèque à l'ordre du CCCE
et adressez votre courrier à :
NOUVELLE ADHESION :
M. ARNOULT
C.C.C.E.
5, Rés. Les Courts Sillons - 27120 Le
Plessis-Hébert
RENOUVELLEMENT :
Mme DAOUST
Trésorière du CCCE
10 rue Louis Haussmann - 78000
Versailles