Elevage de l`Aulne

FORMULAIRE D’ADHESION 2015
A retourner accompagné de votre règlement à :
Bénédicte LEBRUN
La Gallerie - 50520 CHERENCE LE ROUSSEL
Contact : 06.87.33.40.87 / 02.33.59.75.15 / [email protected]
Je, soussigné(e),
Nom, Prénom : ...................................................................................................Date de naissance :...................................
Adresse :.................................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................. Commune :.........................................................................................................
Téléphone : ............................................... Portable .............................................. Télécopie :..........................................
e-mail : ...................................................................................................................................................................................
demande à être admis en tant que membre actif de l’A.F.P.S.-G.E.P.S.,
Nom de l’élevage : (facultatif) : .............................................................................................................................................
Affixe (mentionner si affixe déposé) : ...................................................................................................................................
Poney-club représenté le cas échéant : ................................................................................................................................
et certifie être propriétaire d’au moins un poney de race Shetland inscrit au stud-book français de poney Shetland.
Nom et affixe du poney : ......................................................................................................................................................
N° SIRE du poney : .................................................................................................................................................................
Le montant de la cotisation(*) pour l’année en cours, soit
l’ordre d’A.F.P.S.-G.E.P.S.
51 €, doit être joint à cette demande, par chèque à
Autorisez-vous la diffusion de ces données sur le site Internet d’AFPS-GEPS ?.................................................. OUI
Souhaitez-vous recevoir les informations d’AFPS-GEPS par email ?....................................................................OUI
Souhaitez-vous recevoir une facture pour vos règlements ?...............................................................................OUI
Fait à
NON
NON
NON
Le ............................................................
Signature :
*Cotisation annuelle : 51 euros
*Cotisation « famille » annuelle : 26 euros à partir du deuxième membre d’une même famille utilisant le même affixe
d’élevage (Dans ce cas, établir 1 bulletin par personne).
A.F.P.S. – G.E.P.S.
www.shetlandfrance.com