LA VACCINATION DES ENFANTS

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LA VACCINATION DES ENFANTS
INTRODUCTION
Depuis la découverte de la vaccination par Jenner au XVIIIè siècle et les exportations
de vaccine par convois d'orphelins, d'énormes progrès ont été fait dans la connaissance
des agents infectieux et la compréhension des mécanismes immunitaires. L'isolement,
puis la mise en culture d'agents infectieux et plus récemment leur manipulation
génétique ont permis la mise au point de vaccins de plus en plus nombreux, performants
et inoffensifs.
Pour chaque maladie, l'objectif est de trouver un vaccin qui provoque une réaction
immunitaire efficace et durable contre l'agent infectieux et/ou la maladie qu'il provoque,
et ceci sans produire d'effets secondaires importants.
Mais il ne suffit pas de mettre au point un vaccin, il faut encore que celui-ci soit stable,
puisse être transporté et conservé dans des conditions raisonnables et soit d'une
administration aisée.
Il faudra étudier l'âge optimal d'utilisation, le nombre de doses et les intervalles entre
celles-ci, l'efficacité à court, moyen et long terme, les possibilités d'associations à
d'autres vaccins, etc...
Enfin, quand le vaccin et son usage sont bien au point, il faut encore trouver le moyen
d'en faire profiter tout le monde ce qui est loin d'être l'étape la plus facile. En effet, on
se heurte souvent à des difficultés logistiques, financières et administratives (transport,
chaîne de froid, structures sanitaires, ...) sans parler des problèmes d'acceptation liés à
l'ignorance du personnel médical et à plus forte raison de la population.
Si l'éradication de la variole par la vaccination a été un très grand succès, par contre, 50
ans après la mise au point d'un vaccin efficace contre la rougeole, des milliers d'enfants
continuent à en souffrir et en mourir .
Enfin, la vaccination contre une maladie donnée ne peut être mise en route sans
l'organisation simultanée d'un système efficace de surveillance épidémiologique ayant
pour but d'étudier les effets prévus et surtout imprévus de cette vaccination au niveau
des populations concernées.
POURQUOI FAUT-IL VACCINER LES ENFANTS ?
Pour comprendre tout l'intérêt des vaccins actuellement disponibles en Belgique, il est
important de se rappeler les dégâts causés par les maladies contre lesquelles ils
protègent.
En effet, les enfants sont moins nombreux que jadis, ces maladies deviennent plus rares,
et les médecins en surnombre ont de moins en moins de chance de les diagnostiquer et
d'en apprécier les méfaits ... qu'ils mettent parfois erronément en balance avec les effets
secondaires des vaccinations rencontrés plus fréquemment.
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Ce qu'il faut comparer, ce sont les inconvénients éventuels et le coût de la vaccination
par rapport à ceux de la maladie EN ABSENCE DU PROGRAMME DE
VACCINATION .
Il faut se méfier de toute extrapolation de l'expérience personnelle, du genre
" les vaccins sont dangereux ... je connais un cas de ..."
" cette maladie n'est pas dangereuse ... je n'en ai jamais vu de complication grave"
L'enseignement de la statistique et le calcul de la probabilité ne sont pas encore
obligatoires dans la formation médicale et c'est bien dommage car les médecins ne
commettraient pas l'erreur de généraliser leurs expériences particulières. Pour calculer
le risque de complications lié à une maladie ou à un vaccin, il faut un nombre de
patients d'autant plus grand que l'évènement est rare, soit quelques milliers au moins
pour un risque inférieur à 5%. Peu de généralistes et pédiatres belges voient dans leur
carrière un nombre suffisant de cas pour pouvoir calculer ce risque sur base de leur
seule expérience. Les chiffres dont nous disposons proviennent d'études qui ont
additionné les observations de très nombreux médecins.
Il faut aussi rappeler qu'aucun vaccin n'est efficace à 100% et que la durée de
l'immunité conférée varie d'un vaccin à l'autre et d'une personne à l'autre. On ne peut
donc jamais promettre une protection totale. Néanmoins, une très bonne efficacité est
une condition pour qu'un vaccin soit mis sur le marché et surtout pour qu'il soit
officiellement recommandé.
Il est vrai également qu'il n'y a pas de "risque nul" dans la vaccination et il faut être
conscient des effets secondaires parfois très graves qui peuvent y être liés. C'est
pourquoi, il faut mettre ceux-ci en balance avec le risque de la non-vaccination et donc
de la circulation sans entrave de l'agent naturel. C'est le travail des épidémiologistes.
Ainsi, pour la variole qui n'a plus été signalée dans le monde depuis plus de 20 ans, le
risque de la vaccination, même faible, est devenu supérieur à celui d'une réapparition de
la maladie; c'est pourquoi cette vaccination n'est plus justifiée .
Par contre, en Angleterre dans les années 70, la malencontreuse décision d'arrêter la
vaccination contre la coqueluche a eu pour conséquence la résurgence de la maladie
avec plusieurs décès de nourrissons 1. Cette décision avait suivi quelques complications
vaccinales graves observées alors que les complications de la maladie avaient disparu,
précisément grâce à cette vaccination .
Une autre objection parfois entendue est :
"Il n'est pas nécessaire de vacciner les enfants car la nature les vaccine spontanément
mieux que les vaccins "
C'est l'opinion de certains médecins qui ayant soigné d'innombrables maladies d'enfance
sans en voir les complications prônent le "laisser faire la nature". Ils n'ont pas compris
que vacciner un enfant consiste précisément à imiter la nature mais en contrôlant le
risque. Au lieu de laisser le hasard décider du moment, de la dose et de la virulence de
l'agent infectieux au moment du premier contact avec lui, la vaccination organise cette
rencontre à l'âge le plus favorable pour une protection efficace et durable, avec un
substitut ou un agent atténué dont les effets secondaires ont été soigneusement étudiés
et mesurés et dont la dose est contrôlée.
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" Role of epidemiology in vaccine policy" Begg N, Miller E - Vaccine 1990; 8: 180-9
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Ceci dit, il est évident que lorsque nous interférons avec des équilibres naturels, nous
devons suivre de près les modifications que nous induisons. C'est le rôle des
épidémiologistes qui doivent suivre l'évolution des maladies dans le monde et permettre
ainsi de prendre les mesures nécessaires.
Il sera sans doute nécessaire dans l’avenir de renforcer systématiquement l'immunité
des adultes contre des maladies qui ne circulent presque plus dans les pays à haute
couverture vaccinale, c’est déjà le cas pour la diphtérie et la coqueluche, il n'y a plus de
"rappels" naturels pour renforcer l'immunité conférée en bas âge par la vaccination ou
par la maladie. Il faut donc veiller à revacciner régulièrement ces populations jusqu'à
éradication mondiale de l'agent infectieux .
CONTRE QUELLES MALADIES FAUT-IL VACCINER LES ENFANTS ?
1. POLIOMYELITE
Trois types de virus (I,II,III) sont responsables de cette affection. L'homme est le seul
réservoir et dans les pays à faible hygiène féco-orale, la plupart des enfants sont
contaminés avant l'âge de 2 ans, de façon asymptomatique dans la grande majorité des
cas.
Le risque de paralysie augmente avec l'âge et il est donc très important d'obtenir
rapidement une couverture vaccinale aussi élevée que possible.
Pour cette raison, l'OMS recommande la vaccination dès la naissance pour tous les
enfants des pays où la polio reste endémique mais où l'introduction de la vaccination a
freiné la circulation du virus avec pour effet une baisse d'anticorps dans le sang
maternel et donc aussi dans celui du nouveau-né.
En Belgique, le dernier cas autochtone a été rapporté en 1979 (un cas importé en 1989
et un cas vaccinal en 1994), et le risque est infime. On ne commence donc la
vaccination qu'à l'âge de 2 mois.
La vaccination contre la polio avant 18 mois est obligatoire en Belgique et les
parents doivent fournir un certificat de vaccination à la commune où ils ont déclaré la
naissance de l'enfant.
Un rappel est recommandé vers 5-6 ans dans les pays où la polio n'est pas endémique;
dans les pays d'endémie le rappel se fait naturellement par contact avec le virus
sauvage.
Il ne faut pas non plus oublier de revacciner les adultes en provenance de région nonendémique qui se rendent en région endémique .
Mode d'administration et type de vaccin1:
Le vaccin oral a l'avantage de donner une bonne immunité intestinale et de vacciner
indirectement l'entourage dont il maintient ainsi l'immunité. Il est aussi 3 à 4 fois moins
cher à produire et plus facile à administrer.
Effets secondaires : le virus vaccinal oral passe dans les selles et peut donc contaminer
l'entourage, et tout particulièrement les sujets à immunité déficiente ; très
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" Progress in polio eradication" Patriarca PA, Foege WH, Swartz TA; Lancet 1993, 342; 1461-4
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exceptionnellement, le virus vaccinal peut retrouver sa virulence par mutation et
provoquer une paralysie chez le sujet vacciné ou chez un contact, ce qui explique que l'on
ait récemment donné la préférence au vaccin tué dans les pays où la polio n'est plus
endémique.
Administration : Prise orale d'une ampoule buvable individuelle de 0,5 ml (Vaccin
antipoliomyélitique SABIN) ou de 2 gouttes d'une ampoules multi-doses .
Un minimum de trois doses est nécessaire pour obtenir une protection contre les trois
types de virus; un intervalle minimum d'un mois doit être respecté entre deux doses
mais un intervalle de plus de 2 mois donne souvent une production d'anticorps plus
importante. Dans les pays où la polio est endémique, on préfère un intervalle court de
un mois pour que l'enfant soit protégé le plus rapidement possible.
Le vaccin tué donne une meilleure séroconversion humorale et une protection individuelle
de plus longue durée contre la maladie mais une protection moindre contre l'infection et la
transmission du virus ; il a surtout le grand avantage de ne jamais donner la maladie
contrairement au vaccin vivant.
Il est utilisé dans des contextes de non-endémicité où une bonne hygiène féco-orale limite
fortement les risques de contamination.
C'est pourquoi la Belgique a récemment décidé de remplacer le vaccin vivant oral par le vaccin
tué, administré en combinaison avec le DTP, l’Haemophylus Influenza et l’hépatite B dans un
vaccin hexavalent (INFANRIX-Hexa)
Pour avoir les avantages des deux types de vaccin, certains pays combinent l'utilisation des
vaccins oraux et injectables de façon séquentielle : vaccin tué pour les premières doses suivi du
vaccin vivant pour les doses suivantes
Conservation
Le vaccin vivant est particulièrement sensible à la chaleur et doit être conservé au frigo (ou
congélateur). Un vaccin thermostable est actuellement à l'étude.
Le vaccin tué combiné au DTP ne peut pas être mis au congélateur (risque de perte
d’homogénéité).
2. COQUELUCHE
La coqueluche est particulièrement redoutable chez le petit nourrisson en raison du risque
élevé d'apnées, complications encéphalitiques et pulmonaires. Chez l'enfant plus grand, elle est
débilitante par la toux prolongée et épuisante (quintes, vomissements) qu'elle entraîne avec
parfois aussi, mais plus rarement que chez le nourrisson, des complications encéphalitiques ou
pulmonaires ( bronchiectasies). Des formes atténuées et peu symptomatiques sont fréquemment
rencontrées chez des personnes partiellement immunisées.
En Suède, en-dehors de toute vaccination, 91% d'enfants de 10 ans sont porteurs d'anticorps
contre la toxine pertussis et 64% d'entre eux ont eu une coqueluche symptomatique (2%
d'hospitalisations)1 .
Dans les régions avec couverture vaccinale incomplète à 2 ans, les grands enfants sont une
source d'infection pour leurs cadets1. Le Bordetella pertussis est particulièrement contagieux et
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" How common is whooping cough in a non vaccinating country?" Isacson J et al.; Ped.Infect.Dis.J. 1993; 12: 284-8
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différentes études ont montré la ré-infection asymptomatique d'adultes immunisés
naturellement ou par vaccination dans l'enfance2. Les adultes au contact de collectivités de
nourrissons doivent être revaccinés pour éviter qu'ils ne contaminent les bébés autour d'eux. En
1998, la France a introduit une dose de rappel chez les adolescents3.
Les anticorps sériques transmis par la mère à la naissance ne sont pas protecteurs et le nouveauné doit être protégé contre tout contact avec le microbe jusqu'à vaccination.
Actuellement, on commence la vaccination à 2 mois en Belgique et dans les autres pays
européens, mais les pays en développement vaccinent dès 6 semaines. Le vaccin peut en fait
déjà être administré à la naissance, mais cette pratique n'est pas recommandée en raison du
nombre élevé de réactions fébriles.
Le vaccin classique whole-cell" (microbe entier tué Pertussis-whole ou Pw )" provoque en effet
un nombre important de réactions fébriles pouvant même être parfois accompagnées de
convulsions (rare) et tout à fait exceptionnellement d'atteinte encéphalitique. Les nouveaux
vaccins a-cellulaires (Pertussis-Pa) sont utilisés au Japon et dans les pays scandinaves depuis
plusieurs années et présentent nettement moins d'effets secondaires. Leur efficacité apparaît
proche de celle du vaccin "whole-cell" et ils remplacent peu à peu le premier. Leur principal
inconvénient est leur coût plus élevé. Ils sont particulièrement indiqués chez les enfants ayant
présenté une forte réaction à la primovaccination par le vaccin classique. L'académie
américaine de pédiatrie recommande leur usage pour le rappel à 6 ans4 .
Mode d'administration : 3 doses combinées aux vaccins anti-diphtérique et anti-tétanique
(+ anti-polio, anti hépatite B et anti-Hémophylus B en Belgique ) sont administrées (0,5
cc en IM) à au moins un mois d'intervalle5 à partir de 2 mois ; rappel entre l'âge de 13 et de
24 mois. Des rappels à 5 ans et à l’adolescence sont actuellement recommandés, ainsi
qu’aux adultes en contact avec des petits nourrissons .
Rem. Le vaccin DTPa combiné pour adolescents et adultes (BOOSTRIX ) contient des
doses plus faibles que celui destiné aux jeunes enfants.
Effets secondaires: dans les 24 à 48 h, 60 à 80% des enfants vaccinés avec le "whole cell"
présentent douleur, gonflement local et/ou poussée fébrile6 ; rarement celle-ci peut
s'accompagner de convulsions. Le taux de réactions fébriles tombe à moins de 25% avec
le vaccin acellulaire.
Contre-indications : réaction sévère à la vaccination précédente ; enfants avec atteinte
cérébrale ou problème convulsif dans un milieu non-endémique.
1
"Influence of vaccination coverage on pertussis transmission in France" - E.Grimpel et al. - The Lancet
354 : 1699-1700 - Nov. 1999
2
" Pertussis outbreaks" MMWR 1993: 42; 197-200
3
"Influence of vaccination coverage on pertussis transmission in France" - E.Grimpel et al. - The Lancet
354 : 1699-1700 - Nov. 1999
4
" Acellular pertussis vaccines: recommendations for use as the fourth and fifth doses."
Amer.Acad.Ped., Committe on Infectious diseases - Pediatrics 1992, 90, 121-123
5
" Antibody response to accelerated immunisation with diphteria, tetanus, pertussis vaccine"
Ramsay ME, Rao Mala, Begg NT, Redhead K, Attwell AM - Lancet 1993, 342; 203-205
6
" Frequent symptoms after DTPP vaccinations" - Verschoor PL, Wilschut JT, de Jonge GA,
Kostense PJ - Arch.Dis.Childhood 1991; 66: 1408-12
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Source et conservation
Le vaccin hexavalent DTP-IPV-HI-HBV (INFANRIX-Hexa) et le vaccin tétravalent
utilisé comme rappel à 5-6 ans DTP-IPV, vaccin combiné contre polio-tétanos, diphtérie et
coqueluche (TETRAVAC, INFANRIX-IPV) peuvent être obtenus gratuitement à
l'inspection provinciale d'hygiène ou acheté en pharmacie.
Il faut les conserver au frigo (PAS au congélateur : le gel provoque l'agglutination du
vaccin).
3. TETANOS
Les spores de tétanos sont particulièrement résistantes et peuvent pénétrer l'organisme à
la faveur d'une blessure surtout si elle est profonde, anfractueuse et souillée ( brûlures
graves, fractures ouvertes, piqûres par objets souillés, ...) .
La maladie est très pénible et souvent mortelle, surtout chez les nouveaux-nés et les
vieillards. La maladie, due à une neurotoxine, n'est pas immunisante.
Dans les pays en développement, on vaccine les mères pendant la grossesse pour
protéger passivement le nouveau-né contre le tétanos ombilical (2 doses de primovaccination à la première grossesse et 3 rappels au 3ème trimestre des trois grossesses
suivantes).
Mode d'administration : 3 doses combinées aux vaccins diphtérique, coquelucheux,
polio, HiB et HBV; administrées (0,5 cc en IM) avec au moins un mois d'intervalle;
rappel DTP entre l'âge de 13 et de 24 mois puis rappel vers 5-6 ans et rappel tous les 10
ans par la suite.
Effets secondaires : réactions locales et parfois fièvre
Contre-indications : pas de contre-indications; ne pas donner de rappel plus souvent que
tous les 10 ans.
4. DIPHTERIE
Dans les pays à faible hygiène, la plupart des enfants sont contaminés en bas âge,
souvent par voie cutanée ou muqueuse et de façon asymptomatique. Des complications
laryngées (croup) et toxiques (paralysies, atteinte cardiaque) peuvent néanmoins
survenir surtout entre 1 et 4 ans, mais aussi chez des sujets adultes non-immuns ou
ayant perdu leur immunité vaccinale (ces dernières années, des épidémies ont frappé les
adultes en Chine, en Russie et dans plusieurs pays de l'Est!).
Il est recommandé actuellement de donner des rappels diphtérie+tétanos tous les 10 ans
Mode d'administration : 3 doses combinées aux vaccins tétanique, coquelucheux et
polio, administrées (0,5 cc en IM) à au moins un mois d'intervalle; rappel entre l'âge
de13 et de 24 mois puis vers 5-6 ans et tous les dix ans, avec le tétanos.
Au-delà de 6 ans, il faut utiliser un vaccin moins dosé (1/5è de la dose pour bébé) pour
éviter les réactions; celles-ci augmentent avec l'âge.
Il existe un vaccin combiné pour adulte (TEDIVAX pro adulto) dans lequel la dose de
vaccin anti-diphtérique est réduite.
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Effets secondaires : réactions locales et parfois fièvre
Contre-indications : pas ; doses réduites chez les grands enfants et adultes
5. HAEMOPHYLUS INFLUENZA B (Hib)
Avant l'âge de 5 ans, en Europe et aux USA, le risque d'une infection invasive
(méningite, épiglottite, pneumonie et infections ostéo-articulaires) par Haemophylus
Influenzae encapsulé type b varie entre 1 et 4 pour 1000. Le pic d'incidence est observé
entre 6 et 18 mois. A l'âge adulte, on retrouve cette bactérie dans le naso-pharynx de 2 à
4% de porteurs sains.
En Belgique, on estime à environ 600 cas le nombre de méningites à Hib par an avec
une létalité de 4% et environ 10-20% de séquelles neurologiques de gravité variable
mais nécessitant une prise en charge.
Nous disposons actuellement de vaccins1 efficaces, utilisables chez les nourrissons et
dénués d'effets secondaires (PRP-T et PRP-OMP semblent plus immunogènes chez le
nourrisson que PRP-D et Hb-OC). Ils sont utilisés de façon systématique et généralisée
en Finlande depuis 1988 (PRP-T depuis 1990) où ils ont fait disparaître les formes
invasives; leur emploi se répand de plus en plus dans les pays industrialisés ; en
Belgique, cette vaccination est actuellement recommandée et gratuite
Mode d'administration : 3 doses successives de 0,5 cc en IM à un mois d'intervalle en
même temps que le le DTP-IPV(polio) et le vaccin contre l’hépatite B.
Si on commence la vaccination après 6 mois, deux doses à un ou deux mois d'intervalle
suffisent. On conseille un rappel vers 15 -18 mois; une seule injection suffit à protéger en
cas de primo-vaccination au-delà d’un an. La vaccination ne se justifie plus au-delà de 3
ans.
Effets secondaires : pas ou légers (douleur, érythème, induration)
Contre-indications : pas ; on peut vacciner les prématurés sans tenir compte de leur
prématurité; le vaccin n'est recommandé au-delà de 4 ans qu'aux enfants
particulièrement susceptibles aux infections invasives (sicklanémie, splénectomie,
cancéreux)2
6. HEPATITE B (HBV)
Tout particulièrement recommandé
• aux personnes exposées professionnellement (corps médical)
• à haut risque de maladies vénériennes ou de toxicomanie,
• aux nouveaux-nés AgHBs-négatifs de mères AgHBs-positives : importance du
dépistage systématique des mères AgHB positives durant la grossesse; celles
porteuses de l'AgHBe transmettent l'infection au bébé dans plus de 90% des cas ;
dans ce dernier cas, on donnera également 0.5 ml de gammaglobulines anti-HBs au
1
" Immunisation of infants against Haemophylus influenzae type b in the UK" Booy R and Moxon ER
Arch.Dis.Childhood 1991; 66:1251-54
2
" Vaccination against H Influenzae type b " (correspondence) R Booy - 2 jan 1993 - BMJ 306
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bébé dès sa naissance (dans les deux premières heures si possible et au plus tard
dans les 12h) pour le protéger durant la période de développement de l'immunité
vaccinale.
Dans plusieurs pays en développement à très forte endémicité, la plupart des enfants se
contaminent dans leurs premières années de vie avec pour conséquence un taux très
élevé de complications (hépatites chroniques, cirrhoses, hépatomes). La maladie est
d'autant plus agressive que l'enfant est jeune, contrairement à l'hépatite A; pour cette
raison, la vaccination combinée au DTP y est tout particulièrement recommandée mais
malheureusement encore peu utilisée en raison du coût du vaccin.
Depuis 1992, les USA , ayant constaté l'inefficacité d'une vaccination sélective des
groupes à risque (5000 à 6000 décès par an), ont commencé une vaccination
systématique de tous les enfants en estimant que c'était la seule stratégie susceptible
d'atteindre tous les sujets à haut risque à temps1 .
Pour la même raison, la vaccination systématique des nourrissons et des pré-adolescents
est actuellement pratiquée dans plusieurs pays européens, dont la Belgique.
Mode d'administration
Chez l'adulte, le vaccin ( ENGERIX B ou HBVAX II) est administré dans le muscle
deltoïde (efficacité moindre dans le muscle fessier parce que les aiguilles ne sont pas
toujours assez longues pour traverser la couche adipeuse) en 3 doses avec un mois
d'intervalle entre les deux premières doses et 6 mois entre la 2ème et la 3ème dose (un
mois en cas d'urgence) ; en cas d'exposition permanente au risque, un rappel est
recommandé après 10 ans .
Chez le nourrisson, on utilise un dosage plus faible ( "junior" 5 µg) et un schéma de 3
doses; 4 doses si commencé à la naissance (mère porteuse d'AgHB).
Actuellement, en Belgique, il est combiné aux vaccins DTPa-IPV-HIB et administré à
2-3-4 mois avec rappel entre un et deux ans.
Effets secondaires
Des effets secondaires locaux (gonflement) ou systémiques (fièvre, céphalées) peuvent
survenir chez un petit pourcentage de sujets vaccinés le plus souvent adultes; ils sont
sans gravité.
Des rumeurs ont circulé dans les médias à propos d'un lien causal avec la sclérose en
plaque. Aucune base scientifique n'étaye actuellement cette suspicion et il s'agit
vraisemblablement d'une simple coïncidence liée à l'incidence naturelle de cette
maladie dans une population vaccinée massivement.
1
" Discussion of Immunization practices advisory committee/AAP recommendations for universal
infant hepatitis B vaccination" N.A. Halsey - 1993 - Ped.Infect.Dis.J. 12:446-9
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7. ROUGEOLE
La rougeole est une maladie plus redoutable qu'il n'y paraît surtout lorsqu'elle frappe le
nourrisson, qui est particulièrement sensible aux complications respiratoires. Elle est
particulièrement contagieuse et la gravité semble liée à la dose infectante (cas
secondaires intra-familiaux plus graves que le cas primaire).
On observe environ 10% de complications diverses (pneumonies, otites, laryngites, ...)
et le taux de celles-ci augmente chez les adolescents et adultes. La complication la plus
redoutable est l'encéphalite immédiate ou tardive qui frappe environ 1 cas sur mille et
entraîne souvent le décès ou de lourdes séquelles neurologiques.
La généralisation de la vaccination a réduit de façon spectaculaire le nombre de cas
dans de nombreux pays.
En communauté française de Belgique, la couverture vaccinale est encore
insuffisante (en 1990 : 67% à 2 ans, 47% à 6 ans ! ) mais s'améliore (plus de 80% des
moins de 2 ans en 1999 ) et il est important que le personnel médical se mobilise pour
faire disparaître les complications sérieuses encore causées par la rougeole en dépit de
l'existence depuis près de 50 ans d'un vaccin stable, efficace et inoffensif !!!
Mode d'administration :
- primo-vaccination avec 0,5 cc en SC du vaccin combiné (rougeole-rubéole-oreillons MMR de MSD - gratuit à l'inspection provinciale d'hygiène) vers 15 mois (9 mois en
région hyper-endémique vu le risque d'exposition très élevé avant 15 mois) ;
- rattrapage des enfants non-vaccinés lors de l'entrée à l'école primaire (médecine
scolaire)
- dose de rappel à l'adolescence (>10 ans après la primo-vaccination) en combinaison
avec rubéole et oreillons
Effets secondaires : parfois fièvre et éventuellement mini-rash entre le 6ème et le
12ème jour post-vaccination
Contre-indications :
* administration récente (3mois) d'immunoglobulines ou d’une transfusion, car elles
empêchent l'immunisation vaccinale
* enfants immunodéprimés (toutefois vaccination rougeoleuse isolée chez les HIVpositifs en région hyperendémique );
* allergie à la néomycine ;
* l'allergie aux oeufs (réactions anaphylactiques) n'est pas une contre-indication mais
nécessite certaines précautions (test de sensibilité; adrénaline et matériel de
réanimation disponible)
8. RUBEOLE
Affection tout à fait bénigne dans l'enfance mais provoquant jusqu'à 90% de
malformations congénitales (SNC, SCV, vue, audition) dans les 10 premières semaines de
la grossesse.
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En 1990, en France on a rapporté 38 cas de rubéole chez des femmes enceintes avec 4 cas
de rubéole congénitale et 10 avortements. Dans une étude faite en Indre-Loire cette annéelà 10% de filles et 22% de garçons étaient séronégatifs à 11 ans1.
En Belgique, on a opté pendant de nombreuses années pour la vaccination systématique
des filles vers 12 ans. Mais ceci n'empêchait pas la circulation du virus, et la couverture
vaccinale des filles de 12 ans n'étant en fait que fort partielle, il n'est guère étonnant que
des cas de rubéole congénitale soient encore enregistrés chez nous.
La vaccination RRO systématique de tous les enfants de 15 mois, avec rappel à
l'adolescence, est le seul moyen d'obtenir rapidement une disparition de la rubéole
congénitale. Malheureusement, pour le moment ,30% seulement des enfants de 12 ans ont
reçu un rappel de RRO.
En attendant d'atteindre une couverture vaccinale de 100%, la vaccination RRO (le vaccin
anti-rubéoleux isolé n’est plus disponible en Belgique) doit être faite, après vérification de
l'absence de grossesse, chez toute personne travaillant au contact de femmes enceintes ou
de jeunes enfants (mères à risque).
En effet, l'immunité conférée par la vaccination s'atténue avec le temps en l'absence de
circulation du virus sauvage et permet la ré-infection asymptomatique mais néanmoins
contagieuse et parfois tératogène. Entre 3 et 8% de femmes en âge de procréer sont
séronégatives en Belgique.
Mode d'administration : 0,5 cc en SC du vaccin combiné (rougeole-rubéole-oreillons) vers
15 mois ; dose de rappel à l'adolescence
Effets secondaires : rares; parfois fièvre et éventuellement arthralgies et très rarement
purpura surtout chez les adultes dans un délai de 1 à 3 semaines après vaccination
Contre-indications :
* grossesse ; éviter toute grossesse dans les 14 semaines qui suivent la vaccination
* administration récente (3mois) d'immunoglobulines; empêche l'immunisation vaccinale
* enfants immunodéprimés
* allergie à la néomycine ;
* l'allergie aux oeufs n'est pas une contre-indication mais nécessite certaines précautions
(adrénaline et matériel de réanimation disponible)
9.OREILLONS
Affection relativement bénigne mais responsable néanmoins d'un certain nombre de
surdités et de méningo-encéphalites plus ou moins graves; le taux de complications
génitales devient élevé après l'adolescence.
Ceci justifie la recommandation d'une vaccination généralisée à 15 mois.
Comme pour la rubéole, il faut signaler le danger d'une couverture vaccinale incomplète :
cela provoque un recul de l'âge d'infection et parallèlement un risque accru de
complications.
1
" Rubéole- Impact de la stratégie de rattrapage chez les filles de 11-13 ans en Indre-Loire"
Bourderioux C et al. 1993 -BEH n°26/93
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Içi encore, il est urgent d'améliorer rapidement la couverture vaccinale par la vaccination
triple (RRO) systématique de tous les enfants de 15 mois et la revaccination à
l'adolescence. Cette dernière pour rattraper les échecs et pertes d'immunité vaccinale juste
avant l'âge d'entrée dans de grandes collectivités à population changeante comme l'armée
ou l'université (risque accru de transmission infectieuse ).
Mode d'administration : 0,5 cc en SC du vaccin combiné (rougeole-rubéole-oreillons
MMR de MSD) vers 15 mois ; dose de rappel à l'adolescence
Effets secondaires : rares; parfois gonflement parotidien 3 semaines après vaccination; la
souche URABE (contenue dans le PLUSERIX) ayant entraîné un nombre relativement
élevé (1:11.000 en Angleterre) de méningites aseptiques1, dans plusieurs pays dont la
Belgique les vaccins contenant cette souche ont été retirés du marché au profit de ceux
contenant la souche JERYL LYNN.
Contre-indications : immuno-déprimés; allergie à la néomycine; immunoglobulines
récentes
10 MENINGOCOQUES
Jusque récemment, la souche B étant prédominante en Europe, le vaccin existant contre les
souches A+C s'adressait surtout aux personnes séjournant dans les régions tropicales, où elles
sont très répandues.
Ces dernières années , on a observé une proportion croissante de méningites de type C en
Europe et on a mis au point un vaccin conjugué contre ce sérotype . Ce vaccin peut être
administré aux nourrissons à partir de 2 mois (3 doses IM à un mois d'intervalle; si
vaccination après 12 mois, une seule dose est suffisante).
Devant l'incidence croissante de cas, la Belgique a décidé de faire en 2002, une campagne de
vaccination gratuite (méningocoque C) de tous les enfants âgés de 1 à 5 ans, et de
recommander la vaccination des autres enfants (remboursement partiel par les mutuelles).
Un vaccin B + C est à l'étude actuellement.
11. PNEUMOCOQUES
Un vaccin non conjugué, contenant 23 sérotypes, (PNEUMO23) est disponible pour les
adultes et les enfants de plus de 2 ans, menacés d’infections invasives. Il est indiqué chez les
sicklanémiques, splénectomisés et immunodéprimés, en raison de leur susceptibilité
particulière au pneumocoque (septicémies). Il est également recommandé chez les porteurs
d’implant cochléaire.
Pour protéger de la méningite qui frappe surtout les nourrissons, un vaccin conjugué est
désormais disponible et conseillé aux nourrissons en 4 doses, en même temps que le vaccin
hexavalent (DTP-Polio-HIB-HBV). La conjugaison de l’antigène (polysaccharide de la coque
ou membrane de la bactérie) avec une protéine est nécessaire à la stimulation des T-cells chez
les jeunes enfants de moins de deux ans. Mais la conjugaison à une protéine limite à 6-8 le
nombre de souches qui peuvent être incluses et ne protège donc pas contre toutes les souches.
Chez les sujets à risque, la vaccination contre les autres souches se poursuivra éventuellement
après deux ans avec un vaccin non conjugué,
Comme il existe une très grande diversité de souches pathogènes responsables des otites et
des pneumonies, on essaie en outre de mettre au point des vaccins spécifiques suivant que
1
" Risk of aseptic meningitis after measles,mumps and rubella vaccine in UK children" Miller E,
Goldacre M, Pugh S, Colville A, Farrington P, Flower A, Nash J, MacFarlane L, Tettmar R Lancet 1993, 341: 979-82
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l'on vise surtout les otites (pays industrialisés) ou surtout les pneumonies (pays en
développement).
On doit surveiller l’effet de la vaccination sur les souches non incluses dans les vaccins car
certaines, rares mais pathogènes, pourraient en effet émerger, suite à la disparition des autres.
12. ROTAVIRUS
Les rotavirus sont responsables d’un grand nombre de cas de déshydratation aiguë du
nourrisson , tant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement.
Les premiers vaccins, peu efficaces, étaient des rotavirus bovins atténués. Ensuite on a
utilisé des virus humains atténués plus efficaces mais associés à un taux anormalement
élevé d’invaginations.
Les derniers essais avec des nouveaux vaccins humains-bovins et humain modifiés
semblent réduire considérablement le nombre de diarrhées aiguês avec hospitalisation, et
cela, sans effets pervers (2006) . Ils seront mis très prochainement sur le marché et testés à
grande échelle dans les pays en développement pour réduire la mortalité par diarrhée. Dans
les pays industrialisés, l’avantage escompté est surtout économique (moins de jours
chômés, consultations et hospitalisations à financer)
13. TUBERCULOSE
La tuberculose est particulièrement dangereuse dans la première année de vie, en
raison de sa rapidité d'évolution et des difficultés de diagnostic. La vaccination des
nourrissons et l'amélioration de l'hygiène ont heureusement fait disparaître ce fléau en
Belgique où la vaccination n'est actuellement plus recommandée en routine.
Il reste toutefois indiqué de vacciner dès la naissance, tout nourrisson susceptible
d'être exposé à la tuberculose1 (séjours dans des pays où la tuberculose est
endémique; milieux sociaux à haut risque).
L'immunité conférée par le vaccin semble meilleure lorsque la vaccination est faite audelà du premier mois de vie2, mais il faut peser cet avantage contre le risque d'un
contact infectieux précoce (compter environ 4 à 6 semaines entre la vaccination et le
développement d'une immunité protectrice). En cas d'exposition courte à un risque de
tuberculose peu important (enfant de plus d'un an ; voyage), il est préférable de faire
une intra-dermoréaction avant et 6 semaines après l'exposition, pour détecter un virage
éventuel et le traiter .
Mode d'administration : 1/10ème de cc en intra-dermique sur la face interne de l'avantbras gauche
Effets secondaires :
* dans les semaines qui suivent la vaccination, une petite ulcération apparaît au lieu
d'inoculation et se cicatrise spontanément en une à deux semaines; cette ulcération et
la cicatrice qui en résulte témoignent du succès de la vaccination
1
2
"BCG vaccination against tuberculosis : international perspectives" Citron KM ; BMJ 1993; 306; 222-3
" Comparison of BCG vaccination at birth and at third month of life" Ildirim I, Sapan N, Cavusoglu B
1991
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* parfois, l'ulcération est particulièrement importante et nécessite un traitement local
par application quotidienne de poudre de streptomycine ou d'isoniazide(INH) dans la
plaie
* parfois aussi, on voit apparaître une grosse adénopathie axillaire qui guérira
spontanément le plus souvent mais dans les cas les plus graves peut nécessiter un
traitement de 6 mois à l'INH (10 mg/kg/j) et parfois même l'exérèse chirugicale si elle
ne régresse pas dans les 6 mois.
Contre-indications : sujet HIV-positif sauf si le risque de tuberculose est très élevé1 et
dépasse celui d'une BCG-ite (dissémination du BCG) éventuelle
Où se procurer du vaccin et comment le conserver
Le vaccin n'est pas vendu en Belgique mais peut être obtenu auprès de la FARES2.
Il s'agit d'un vaccin vivant lyophilisé à conserver au frigo ou au congélateur.
11. AUTRES VACCINS 3
Fièvre jaune : ce vaccin est exigé pour voyager en Afrique centrale et en Amérique
Latine; il est généralement contre-indiqué avant l'âge de 15 mois (fournir un certificat
de contre-indication ) mais peut être administré dès 6 mois s'il y a un risque réel
d'exposition ; il doit être renouvelé tous les 10 ans. La vaccination ne peut se faire que
dans des centres agréés (Ministère des Affaires étrangères - service médical- rue
Belliard tel 02/238.25.11 ou Institut de médecine tropicale d'Anvers 03/ 247.66.66)
Varicelle : vaccin à recommander aux immuno-déprimés âgés de plus d'un an et avec plus de
1200 Lymphos /mm3 et dans les collectivités d'enfants (institutions pour handicapés, maisons
d'accueils, crèches, ... ). La vaccination en tout début d'épidémie peut arrêter celle-ci vu la
longue incubation. Vaccin encore assez cher ( VARILRIX 45,66€) dont l'usage généralisé
n'est pas encore recommandé. En effet, une couverture partielle pourrait retarder l'âge de la
maladie, ce qui entraînerait une morbidité aggravée4 .
Hépatite A : vaccin recommandé aux personnes adultes ayant eu un contact récent avec un
malade ou à celles qui sont exposées à la contamination féco-orale : voyageurs vers des pays à
hygiène faible, personnel des crèches, pouponnières, services de pédiatrie ou d'handicapés
mentaux; la majorité (80%) des enfants contaminés avant 6 ans sont asymptomatiques ou font
une maladie atténuée.
Le vaccin à dose élevée (HAVRIX 1440 – 45,66 € ) est recommandé en cas d'urgence
(contact avec un malade ou départ imminent en zone endémique). Il sera suivi d'une dose de
rappel 6 à 12 mois plus tard (HAVRIX Junior 720 – 30,04€ ). On peut également vacciner
avec trois doses HAVRIX 720 à 0, 1, 6 à 12 mois.
Grippe : vu son efficacité limitée par la grande versatilité des souches virales, le vaccin n'est
actuellement pas recommandé en routine chez les enfants sauf dans des cas particuliers
d'affections cardio-pulmonaires fragilisantes; certains pays (Japon) ont fait le choix de
1
" BCG et infection à VIH chez l'enfant" WER/WHO 1992, 67, 129-132
FARES, rue de la Concorde 55, 1050-Bruxelles - 02/512.29.36
3
" Children and international travel immunizations" E.D. Barrett, R.Chen - 1995 Ped Infect Dis J 14:982-92
4
" Immunisation against chickenpox -Better to confine immunisation to those at high risk" L.Friedman
Ross, JD Lantos - BMJ 1995 ; 310: 2-3
2
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vacciner leurs écoliers pour protéger les personnes âgées. En Belgique il est recommandé à
partir de 65 ans et chez les sujets sensibles aux infections pulmonaires
Le vaccin contre le choléra est peu efficace et le risque de la maladie est très faible si l'on
respecte un minimum de règles d'hygiène ; il n'est donc pas indiqué de l'administrer aux
enfants (ni aux adultes) qui se rendent en région endémique. De surcroît, il peut interférer
avec le vaccin contre la fièvre jaune (intervalle minimum de 4 semaines entre les deux
vaccins) Un certificat de vaccination devra parfois être fourni pour passer certaines frontières.
Typhoïde : il vaut mieux ne pas emmener des jeunes enfants en voyage dans des situations où
l'on ne peut pas assurer un minimum d'hygiène féco-orale; dans les autres cas, le risque
d'infection est faible si on respecte les règles d'hygiène. L'efficacité du vaccin (vivant atténué
ou antigène purifié) est variable en raison de la diversité des souches rencontrées ; celles-ci ne
correspondent pas nécessairement à celles du vaccin; par ailleurs, il ne donne qu'une
protection de durée limitée.
Le vaccin est éventuellement indiqué en cas de séjour limité en région hyper-endémique et
dans des conditions d'hygiène précaires surtout si il y a une poly-chimio-résistance des
souches locales de salmonellas.
Il faut éviter de le donner en même temps que le LARIAM (antipaludique) ou des
antibiotiques (au moins 24h d'intervalle).
Des recherches sont en cours pour mettre au point des vaccins contre le rotavirus (diarrhées
déshydratantes sévères du nourrisson), le virus respiratoire syncitial, la dengue et la malaria .
LE CALENDRIER VACCINAL
La diversité des calendriers appliqués dans les différents pays européens montre le peu
d'importance d'un calendrier très strict.
La standardisation a surtout l'intérêt de faciliter l'observance en créant des habitudes. Il faut
néanmoins garder une certaine souplesse pour s'adapter aux cas individuels et assurer la
meilleure couverture vaccinale possible.
Quelques règles sont à respecter :
1. On peut administrer simultanément un grand nombre de vaccins1 (dans des sites différents
sauf si la combinaison dans la seringue est autorisée par le producteur); par contre, pour
les vaccins vivants, si les vaccins ne sont pas donnés en même temps, il faut un intervalle
minimal d'un mois, avant de donner le vaccin suivant . Néanmoins, l'administration
simultanée du polio oral et du typhoïde oral , suivie de deux doses de typhoïde oral dans
les jours qui suivent, ne semble pas poser problème.
2. La capacité du nourrisson à s'immuniser est présente dès la naissance mais peut être
freinée par un taux élevé d'anticorps maternels spécifiques; la susceptibilité des nouveauxnés augmente à mesure que l'agent infectieux circule moins et que le taux d'anticorps
diminue chez les adultes. Dans le cas de la coqueluche, les anticorps sériques maternels ne
sont pas protecteurs et le nouveau-né est donc vulnérable quel que soit le taux maternel. Il
faudra donc veiller tout particulièrement à la protection des petits nourrissons en les
protégeant de tout contact infectieux jusqu'à immunisation, et en les vaccinant le plus
rapidement possible compte tenu des risques de leur environnement. Dans les pays en
1
" Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and
efficacious" G.E.King , S.C. Hadler - Ped Infect Dis J 1994 ; 13:394-407
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développement, l'âge de 9 mois pour la vaccination rougeoleuse est un compromis entre le
risque de faire précocément la maladie et l'inconvénient de la présence des anticorps
maternels. C'est aussi la raison de la vaccination précoce, dès l'âge de 6 semaines, contre la
coqueluche (DTP) et la polio
3. Lors de la primo-vaccination par doses multiples, l'intervalle entre deux doses de vaccin ne
peut généralement pas être inférieur à un mois (sauf pour le vaccin de l'hépatite A dont les
deux premières doses peuvent se donner à 15 jours d'intervalle) mais cet intervalle peut
être beaucoup plus long. Des intervalles plus longs produisent souvent de meilleurs taux
d'anticorps1 mais un mois suffit le plus souvent pour obtenir rapidement des taux
suffisamment protecteurs, ce qui est très important lorsqu'il s'agit d'affections
particulièrement dangereuses dans les premiers mois de la vie (coqueluche) .
En ce qui concerne la rougeole, il semble qu'un intervalle de plusieurs années (plus de 5
ans) soit préférable pour obtenir une bonne réponse anamnestique à la re-vaccination.
Des rappels trop fréquents de vaccin anti-tétanique peuvent entraîner des réactions
allergiques. Il ne faut pas en faire à moins de 10 ans d'intervalle chez des sujets primovaccinés complètement (3 doses)
Calendrier belge depuis 2003 (milieu hypo-endémique)
2 mois : DTPaIPV 1+ Hem1 + VHB1
3 mois : DTPaIPV 2 + Hem2 + VHB2
4 mois : DTPaIPV 3 + Hem3 + VHB3
15-18 mois : DTPaIPV 4 +Hem4 + VHB4
12-15 mois : RRO 1 + Meningocoque C (une seule dose)
6 ans : DTPaIPV 5 (RRO1 si jamais vacciné)
12-15 ans : RRO2 et DT (DTPa si vaccination incomplète) (VHB en 3doses si jamais
vacciné)
Puis tous les 10 ans : DT
nourrisson vivant dans ou en partance vers un milieu endémique
naissance : BCG - (VHB1)
6 semaines : DTPa-IPV-HIB-VHB 1
10 semaines : DTPa-IPV-HIB-VHB 2
14 semaines : DTPa-IPV-HIB-VHB 3
9 mois : Rougeole
La circulation libre des virus et microbes dans le milieu assure les "rappels" et
l'immunisation précoce contre rubéole, oreillons, varicelle et hépatite A; à son retour en
milieu hypo-endémique, l'enfant peut reprendre la suite du calendrier vaccinal local
1
" Seroresponse to trivalent oral poliovirus vaccine as a function of dosage interval" A.Cohen-Abdo, et al.
Ped Infect Dis J 1995; 14:100-106
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CONTRE-INDICATIONS A LA VACCINATION
Vraies contre-indications 1
1. Patients immuno-déprimés par maladie ou médicaments
Les vaccins vivants (rougeole, rubéole, oreillons, polio oral, fièvre jaune, varicelle,
BCG, typhoïde oral) sont contre-indiqués de façon générale mais pas les vaccins
tués; la protection conférée par le vaccin est souvent moins bonne que chez les sujets
normaux.
* attendre au moins 3 mois, et si possible 6 mois après l'arrêt du traitement immunosuppresseur pour vacciner
* veiller à vacciner les frères et soeurs et les autres enfants en contact avec l'enfant
immuno-déprimé pour diminuer le risque de contamination
* toujours utiliser le vaccin polio tué pour l'entourage d'un immuno-déprimé
* en cas de contact avec un sujet infecté, administration de gammaglobulines
* les vaccinations contre rougeole, polio, fièvre jaune et tuberculose sont néanmoins
recommandées pour les HIV-positifs sains vivant en milieu endémique et pour
lesquels le risque de la maladie reste supérieur à celui du vaccin
* en cas de SIDA déclaré, le BCG est contre-indiqué (risque de BCG-ite
disséminée), le vaccin contre la fièvre jaune est à l'étude, mais vraisemblablement
inoffensif.
2. Personnes ayant présenté antérieurement une réaction anaphylactique grave (choc,
perte de conscience, oedème de Quincke aigu ou spasme respiratoire aigu) suite à
une vaccination ou à la prise d'un produit contenu dans certains vaccins comme des
protéines d'oeuf, de la néomycine ou de la streptomycine; si le risque de contracter la
maladie ou de faire des complications est important, il faudra effectuer la vaccination
en milieu hospitalier avec du matériel de réanimation sous la main et en utilisant des
dilutions régressives de vaccin.
3. Une réaction locale ou générale grave lors d'une première dose de vaccin DTP est
une contre-indication à l'administration des doses suivantes : gonflement de plus de
la moitié de la cuisse ; convulsions dans les 3 jours; collapsus, pleurs persistants plus
de 3h ou fièvre de plus de 40°C dans les 48h après vaccination
4. Enfants avec affection neurologique chronique : le risque de la vaccination contre la
coqueluche est accru mais reste de loin inférieur à celui de la maladie ; la décision
de ne pas vacciner dépendra donc des risques pour l'enfant de rencontrer le
B.Pertussis. Les autres vaccinations peuvent lui être administrées.
5. Enfant malade avec mauvais état général; il est préférable dans ce cas de post-poser
la vaccination mais ne pas oublier de rappeler celle-ci aux parents par la suite.
6. Femmes enceintes : seuls les vaccins vivants sont contre-indiqués et surtout celui de
la rubéole bien qu'aucun cas de malformation congénitale n'ait été signalé dans les
vaccinations accidentelles de femmes en début de grossesse; le vaccin contre la
1
" General Recommendations on Immunization of the ACIP - MMWR du CDC" -USA jan 1994 vol.43 - 38p
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fièvre jaune peut être administré à partir du 6ème mois s'il y a risque de
contamination.
7. Personnes ayant reçu une transfusion ou des gammaglobulines
Il n'y a pas d'interactions avec les vaccins tués; parmi les vaccins vivants, seule la
vaccination rougeole-rubéole-oreillons peut être entravée et il faut attendre 3 mois
après les gammaglobulines et 6 mois après transfusion pour une administration
efficace.
De même, il faudra en général revacciner les personnes qui ont reçu des
gammaglobulines dans les 15 jours après une vaccination par vaccin vivant.
8. Age de la personne à vacciner
L'âge minimal requis pour une vaccination efficace et sans risque particulier varie
selon les vaccins . L'âge recommandé dépend de l'âge optimal pour une bonne
efficacité et du risque d'exposition.
Age minimal requis (recommandations depuis 1994 ) 1
tuberculose :
à la naissance
polio oral:
à la naissance
hépatite B :
à la naissance
DTP :
6 semaines
polio injectable :
6 semaines
Hem.Infl. B:
6 semaines2
fièvre jaune :
6 mois
grippe :
6 mois
rougeole :
9 mois (6 mois si risque immédiat très important)
hépatite A :
1 an
rage (avant exposition) : 1 an
méningocoque :
2 ans
typhoïde oral :
3 ans
encéphalite japonaise : 3 ans
Fausses contre-indications
1. Enfant fébrile ou présentant de la diarrhée avec état général satisfaisant. Beaucoup
d'enfants en Belgique et en France ne sont pas vaccinés parce que la vaccination a
été reportée pour ce motif et que ni les parents, ni le médecin n'ont veillé au suivi de
ce "report" .
2. Antécédents familiaux d'épilepsie, de convulsions fébriles, de mort subite du
nourrisson, de réaction au DTP; la vaccination n'est pas contre-indiquée mais de
manière générale, il faut conseiller aux parents de surveiller l'apparition de fièvre et
de la traiter précocément (paracétamol, enveloppements humides, bains tièdes) .
1
" Voyages internationaux et santé - vaccinations exigées et conseils d'hygiène 1994" OMS 104p
2
" General Recommendations on Immunization of the ACIP - MMWR du CDC" -USA jan 1994 vol.43 - 38p
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3. Allergies diverses chez l'enfant ou dans sa famille : elles ne sont pas des contreindications sauf antécédent personnel d'anaphylaxie grave ou d'allergie à la
néomycine (vaccin Rougeole-Rubéole-Oreillons seulement); la vaccination
Rougeole-Rubéole-Oreillons des enfants allergiques aux oeufs doit se faire avec
certaines précautions mais ne présente que fort peu de risques1. Il est néanmoins
toujours prudent d'avoir sous la main de l'adrénaline injectable et du matériel de
réanimation lorsqu'on procède à des vaccinations.
4. Traitement par antibiotiques : ceux-ci n'empêchent pas la vaccination d'être efficace
(sauf le typhoïde oral)
5. Retard de croissance ou prématurité : il faut vacciner à l'âge chronologique sans tenir
compte de l'âge gestationnel 2.
6. Affections cardio-pulmonaires congénitales ou chroniques : au contraire, ces enfants
étant plus vulnérables que les autres aux infections et à leurs complications ont
encore plus d'intérêt à être vaccinés.
7. Allaitement maternel : contrairement à ce que l'on a d'abord suspecté, celui-ci
n'empêche pas l'immunisation contre la polio administrée par voie orale; il n'y a pas
d'inconvénient non plus à vacciner une femme qui allaite3.
8. Eruption cutanée : érythème fessier, eczéma léger, boutons de chaleur,... ne sont pas
une contre-indication
9. L'enfant a déjà fait la maladie : ne pas s'y fier car il peut y avoir erreur de diagnostic,
même dans une maladie cliniquement aussi typique que la rougeole 4 ; il n'y a de
surcoît aucun inconvénient à vacciner un enfant qui aurait déjà fait la maladie ou
aurait été vacciné précédemment ; au contraire, cela peut renforcer son immunité par
réaction anamnestique
10. La mère est enceinte : il n'y a aucun risque à vacciner ses enfants même contre la
rubéole; au contraire, leur vaccination diminuera le risque pour la mère de se
contaminer à leur contact
11. L'enfant a dépassé l'âge habituel de vaccination : il faut rattraper le retard en
administrant simultanément tout de suite la première dose de tous les vaccins qui
auraient dû être administrés et en assurant ensuite les doses suivantes à au moins un
mois d'intervalle. En dessous de 6 mois, on suit le schéma des nourrissons. Au-delà
de 6 mois on fait 2 au lieu de 3 doses + un rappel un an plus tard. Au-delà de un an
on vaccine deux fois sans autre rappel que celui de 5-6 ans. Il n’y a aucun risque à
revacciner un enfant déjà vacciné
1
"Measles immunization in children allergic to egg" R Aickin, D Hill, A Kemp - BMJ 1994 - 309: 223-25
" General Recommendations on Immunization of the ACIP - MMWR du CDC" -USA jan 1994 vol.43 - 38p
3
idem
4
" Salivary diagnosis of measles: a study of notified cases in the United Kingdom 1991-93" Brown DW,
Ramsay MA, Richards AF, Miller E - BMJ 1994, 308 : 1015-17
2
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OU ET COMMENT VACCINER ?
On peut vacciner à domicile, dans un cabinet de consultation, à l'hôpital, dans une
consultation de nourrissons, dans une consultation scolaire .
Les médecins peuvent se procurer gratuitement les vaccins au niveau des inspections
médicales provinciales. Ils peuvent demander un stock de départ et le renouveler au fur et à
mesure en donnant les noms des enfants vaccinés avec une des étiquettes remises aux
familles lors de la naissance . On peut aussi les acheter en pharmacie (remboursement à
75%). Les consultations de nourrissons sont régulièrement approvisionnées et bien
organisées pour assurer régulièrement la vaccination. Il devrait en être de même des
consultations scolaires.
Il faut conserver les vaccins au frigo (4 à 8°C) ; à part le DTP et le HIB qui ne supportent
pas la congélation, on peut aussi garder BCG, Polio et RRO au congélateur lorsqu'on prévoit
un temps de conservation de quelques mois ou lorsque le frigo sert à d'autres usages et n'a
pas une température très stable (ouvert et re-rempli fréquemment) . TOUJOURS VERIFIER
LA DATE DE PEREMPTION . Ne pas conserver des vaccins entamés.
Il faut toujours avoir le consentement des parents avant de faire une vaccination. On en
profite pour les informer sur le calendrier vaccinal, la possibilité d'échec de la vaccination
(environ 5%) , l'éventualité d'effets secondaires à accepter ( mettre en balance avec les
dangers de la maladie) et les risques accrus que court un enfant non-vacciné dans une société
partiellement immunisée (recul de l'âge avec risque accru de morbidité et de complications).
On utilise habituellement des aiguilles G23 disposables pour les injections IM et SC.
L'injection IM (DTP et HIb 0,5 cc) se fait de préférence dans la région antéro-latérale haute
de la cuisse ou dans le muscle deltoïde chez les enfants plus grands ; l'injection sous-cutanée
(RRO 0,5 cc) se fait sur la face externe du bras à hauteur de l'insertion du deltoïde. Après
injection du vaccin en sous-cutané, on masse légèrement l'endroit d'injection pour éviter que
le produit ne s'écoule à l'extérieur.
Le BCG est administré en intra-dermique sur la face interne de l'avant-bras à la dose de
0,1cc; on utilise une aiguille courte G25.
Une injection de quelque produit que ce soit peut toujours entraîner une réaction
anaphylactique imprévue et il faut donc toujours avoir sous la main de quoi y faire face :
- 2 amp de 1ml d'adrénaline 1:1000 ; dose proportionnelle à l'âge :
* 0,05 cc de 0 à 1 an
* 0,1cc/année jusqu'à 5 ans
* 0,5 cc de 6 à 10 ans
* 0,7cc de 11 à 16 ans
* 1 cc chez un adulte
- une seringue pour injecter celle-ci en IM ; répéter au besoin après 10 et/ou 30 minutes
- un masque de réanimation multi tailles avec canules de Mayo
Il faut continuer à surveiller le patient pendant une ou deux heures après la réaction car il y a
parfois rechute une fois passé l'effet de l'adrénaline (redonner une demi dose et évacuer vers
des soins intensifs si cela se présente) .
Surtout ne pas s'affoler, ces réactions ne sont que très exceptionnellement mortelles.
Il est très important de noter les vaccinations faites ainsi que la marque et si possible aussi le
lot du vaccin (à des fins de pharmacovigilance) utilisé. Le médecin peut avoir son propre
registre de vaccination mais doit toujours remettre un document aux parents (carte de
vaccination ou carnet de santé) avec les dates et marques de vaccins utilisés en leur
recommandant de ne pas les perdre. En effet, ce sont ces documents qui permettent de suivre
l'efficacité des vaccinations dans la population et de prendre les mesures nécessaires pour
maintenir une protection optimale de tous.
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Tout médecin ou membre du personnel médical en contact avec des enfants doit
acquérir le réflexe de s'enquérir de l'état vaccinal de celui-ci et rappeler aux
parents leurs responsabilités à cet égard.
Une des principales causes de non-vaccination donnée par les parents est "mon médecin ne
me l'a pas proposé" !!!
Le médecin est responsable "globalement" de la santé de chaque personne qui le consulte
pour quelque motif que ce soit ; il lui revient donc de rappeler à ses patients les mesures à
prendre non seulement pour guérir des maladies mais aussi pour les éviter ou pour s'assurer
un bon état de santé . Si le médecin ne souhaite pas faire lui-même des vaccinations, il peut
adresser ses patients aux consultations de nourrissons et au médecin scolaire et se contenter
de rappeler le calendrier aux parents à chaque occasion.
*****
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