Les aspects psychosociaux de l`obésité chez les enfants et les

Document de principes
Les aspects psychosociaux de
l’obésité chez les enfants et les adolescents
P Nieman, CMA LeBlanc, Société canadienne de pédiatrie
Comité d’une vie active saine et de la médecine sportive
Version abrégée : Paediatr Child Health 2012;17(3):207-8
Affichage : le 1 mars 2012
Résumé
En plus de donner des conseils aux familles au sujet de
l’activité physique régulière et d’une saine alimentation,
les cliniciens doivent déterminer les facteurs
psychosociaux qui contribuent à l’obésité des enfants ou
des adolescents et les aider à y faire face. Les personnes
touchées peuvent souffrir de dépression, de mauvaise
estime de soi, d’intimidation et de préjugés liés au poids,
qui sont tous des expériences qui peuvent compliquer
l’obtention des résultats de santé souhaités. Les cliniciens
devraient tenter de déterminer les facteurs stressants sousjacents et s’assurer de la mise en œuvre de conseils
pertinents.
Mots-clés : Child; Mental health; Obesity; Psychosocial
Introduction
La promotion d’une vie saine et active en milieu clinique est
axée sur l’aide aux familles afin qu’elles adoptent des
modifications persistantes au mode de vie, telles que
l’augmentation de la qualité d’activité physique (AP) et de sa
quantité, et qu’elles fassent de meilleurs choix nutritionnels
[1][2][3]. L’amélioration de l’alimentation et des taux d’AP est
essentielle pour régler le problème du surpoids, mais elle ne
représente qu’une partie de la solution. Les cliniciens doivent
également dépister les familles et les aider à se pencher sur les
facteurs psychosociaux (les éléments de l’environnement
social de l’enfant ou de l’adolescent) qui contribuent à
l’embonpoint ou à l’obésité [4].
Une mauvaise alimentation et une AP inadaptée peuvent
découler directement des facteurs psychosociaux de l’obésité
[5]. Les enfants touchés qui ont une mauvaise estime de soi ou
sont également victimes d’intimidation, de dépression ou de
préjugés envers le poids [4][5] éprouveront plus de difficulté à
gérer leur poids. Les enfants provenant de ménages
défavorisés sur le plan économique sont plus susceptibles de
céder à des modes de vie malsains caractérisés par l’inactivité
physique, une mauvaise alimentation et des risques accrus
d’obésité [6][7]. Les cliniciens doivent tenir compte de ces
facteurs lorsqu’ils travaillent auprès des familles, afin de
s’assurer que les objectifs thérapeutiques sont réalistes et
adaptés [4][5].
Le présent document de principes vise à explorer à quel point
les facteurs psychosociaux de l’enfance contribuent à
l’embonpoint ou à l’obésité, à aborder les comorbidités
psychologiques liées à l’embonpoint et à présenter des
recommandations cliniques et relatives aux politiques
publiques à ce sujet. Il est le fruit d’une analyse classique des
publications médicales à jour, du consensus du groupe et de
la révision de cliniciens expérimentés dans le domaine.
Les facteurs psychosociaux de
l'obésité
Le point de vue du patient
Des éléments stressants qui incitent à « manger ses émotions »
peuvent faire partie des importants facteurs psychosociaux de
l’obésité [4][5] : l’intimidation [5], la négligence et la
maltraitance [8][9] ou un milieu de vie où il n’y a pas de
cohérence, de limites et de supervision [8][10].
Les enfants stressés sont plus enclins à l’hyperphagie ou à
manger leurs émotions [4][5], c’est-à-dire manger de manière
excessive pour se réconforter ou se rendre peu attrayants. La
séparation ou le divorce des parents [10], l’intimidation, la
maltraitance ou la violence physique ou mentale [8][9] et le fait
de vivre dans plusieurs foyers d’accueil successifs sont des
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1
exemples de facteurs stressants qui entraînent souvent une
suralimentation [11]. De tels défis peuvent prédisposer un
enfant ou un adolescent à se servir des aliments comme
mécanismes d’adaptation.
Le stress chronique peut également accentuer de mauvaises
habitudes de sommeil [12], la fatigue et la résistance à faire
régulièrement de l’AP à l’école et à la maison. Un sommeil
insuffisant est un facteur connu de risque d’obésité [12]. Le
stress peut avoir un effet néfaste sur le système immunitaire
en accroissant le risque d’infections virales des voies
respiratoires supérieures [13] et nuire davantage à une AP
régulière. Des situations de vie stressantes (y compris la
pauvreté), l’anxiété généralisée ou la dépression peuvent
stimuler des réponses neuroendocriniennes. L’activation de
l’axe hypothalamo-pituitaire et du système nerveux
sympathique peut induire une adiposité intra-abdominale,
une résistance à l’insuline et un syndrome métabolique par
une production excessive de cortisol [14].
Les « préjugés relatifs au poids », définis comme la tendance à
poser des jugements injustes d’après le poids d’un individu,
sont un problème social important [15]. Les personnes en
surpoids sont souvent l’objet de moquerie et éprouvent de la
difficulté à se faire des amis. Les enfants obèses ou qui font
de l’embonpoint sont plus susceptibles d’être victimes
d’intimidation, d’humiliation ou d’ostracisme, ainsi qu’à
adopter un comportement d’intimidateur [5]. Il est difficile de
favoriser une perte de poids par les seuls changements au
mode de vie lorsqu’un enfant est victime d’intimidation sans
qu’on le sache et que rien n’est entrepris pour le soutenir à
cet égard [5][15]. Certains enfants intimidés sont incapables de
respecter un plan de saine alimentation parce qu’ils mangent
leurs émotions [4][5]. La peur de l’intimidation peut les inciter
à faire moins d’exercice et à rester à l’intérieur [5][15]. La
discrimination contre les personnes obèses est un problème
social dommageable, omniprésent et important qui doit être
réglé rapidement et concrètement, dans le cadre du régime
thérapeutique de l’enfant ou de l’adolescent [5][15].
Le rôle du parent
Les parents jouent un rôle crucial dans la promotion d’une
vie saine et active et dans la prise en charge de l’obésité chez
l’enfant et l’adolescent [2][3][16]. Les responsabilités parentales
suivantes sont particulièrement importantes : donner
l’exemple [3][16], fixer des limites [16], acheter des aliments sains
pour la consommation familiale, maintenir des habitudes
familiales saines (p. ex., manger et faire de l’exercice
ensemble) [16], gérer le temps et l’argent de manière efficace et
s’assurer qu’un divorce ou une séparation cause le moins de
traumatisme possible [10][16].
2 | LES ASPECTS PSYCHOSOCIAUX DE L’OBÉSITÉ CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS
Les enfants et les adolescents qui n’ont pas de routines,
d’habitudes, de limites et de supervision à la maison sont plus
vulnérables à l’obésité [8]. Pour des raisons encore nébuleuses,
on constate également une plus forte incidence d’obésité chez
les enfants qui n’ont pas de frères et de sœurs [17]. En théorie,
l’enfant unique mangerait peut-être davantage pour tromper
l’ennui ou la solitude [17], ou les parents traiteraient davantage
leur enfant unique comme un adulte, leur servant de plus
grosses portions d’aliments ou partageant trop de « temps
d’écran » avec eux au lieu de privilégier l’activité physique. Les
enfants sont parfois poussés par leurs parents à exceller dans
un sport donné, qui peut se solder par une aversion pour le
sport et l’exercice [18]. Ils peuvent devenir plus sédentaires en
raison de « l’épuisement » ou de la désillusion et abandonner
toute forme d’AP [18].
Un parent peut trouver difficile de parler de son divorce avec
le clinicien, mais cet événement peut représenter un facteur
psychosocial marquant d’obésité [10][19]. Si les parents divorcés
ne communiquent pas ou se reprochent l’un l’autre l’état de
santé de leur enfant, il devient difficile de favoriser des
changements de comportement soutenus. La séparation et le
divorce grèvent les ressources parentales (temps, argent et
énergie), compliquant une saine alimentation et l’AP
régulière. Certains enfants réagissent aux stress induits par le
divorce en mangeant leurs émotions [4][5].
Le rôle de la collectivité
Le coût d’une saine alimentation (c’est-à-dire beaucoup de
fruits et de légumes frais) est souvent plus élevé que celui
d’une alimentation moins nutritive [20]. Les produits frais sont
également plus difficiles à obtenir (et plus chers) dans les
régions éloignées et le Grand Nord du Canada [1]. Les familles
dont les revenus, l’éducation et l’accès à des produits frais
sont limités sont plus susceptibles d’être en surpoids [21]. De
plus, les publicités télévisées pendant les émissions pour
enfants continuent d’être très axées sur les aliments riches en
matières grasses et en sucre [22]. La publicité directe auprès des
enfants plus jeunes et plus vulnérables, en vue de favoriser
une loyauté envers la marque dès un jeune âge, est souvent
couronnée de succès. Les Canadiens plus pauvres sont plus
susceptibles d’acheter ces aliments, qui sont souvent plus
abordables que les choix plus sains [7][23].
Les Premières nations, les Inuits, certaines minorités
ethniques et les enfants qui vivent dans des appartements, des
logements sociaux ou des quartiers où le jeu extérieur est
freiné par la température ou l’absence d’installations
sécuritaires, sont également plus vulnérables à l’obésité [16][23]
[24]. L’accès limité aux possibilités de loisir, aux parcs et aux
terrains de jeu de quartier, qui découle de l’étalement urbain
et touche particulièrement les familles à faible revenu, est
également corrélé à l’obésité [25]. Même si de nombreuses
provinces et de nombreux territoires ont éliminé les cours
quotidiens d’éducation physique (ÉP) de qualité au profit des
matières scolaires, les recherches à jour démontrent qu’en
fait, les cours d’ÉP réguliers améliorent le rendement scolaire
et réduisent le stress [26]. Les bienfaits de l’AP et de la
participation à des programmes sportifs et de loisir sur la
santé et le bien-être des enfants et des adolescents sont trop
souvent court-circuités par le coût, l’absence d’accès ou
d’occasion et les contraintes de temps des parents [27].
Les conséquences psychosociales de
l'obésité
Les enfants et les adolescents qui sont en surpoids peuvent en
subir des séquelles psychosociales nuisibles [4][5], y compris la
dépression, la moquerie, l’isolement social et la
discrimination, la diminution de l’estime de soi, les troubles
de comportement, l’insatisfaction envers l’image corporelle et
une réduction de la qualité de vie [5][28]-[30].
La santé mentale
On ne peut pas toujours établir clairement si la dépression est
la cause ou le résultat de l’obésité, car les deux possibilités
peuvent s’avérer [29][31]. Des études prospectives ont révélé que
les adolescents obèses sont à risque de troubles anxieux et
dépressifs majeurs plus tard dans la vie [32]. Lorsque l’obésité
devient chronique, l’incapacité de contrôler la prise de poids
sur une longue période peut prédisposer les enfants touchés à
la dépression [29][32]. Plus l’enfant est en surpoids longtemps,
plus il risque de souffrir de dépression et d’autres troubles de
santé mentale [28]. De plus, la dépression pendant l’enfance
s’associe à un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé
pendant l’adolescence et l’âge adulte [31][33]. Les personnes
dépressives ont tendance à mal dormir et à ressentir moins
d’énergie ou de motivation à faire de l’AP. Chez certains
patients, la dépression s’associe à une fringale de glucides.
L’insulinorésistance peut sous-tendre cette fringale, de même
que l’hyperphagie connexe et la prise de poids qui s’observent
dans certains syndromes dépressifs [34].
L’image corporelle
L’insatisfaction envers l’image corporelle provient de l’écart
entre l’image de soi et l’internalisation d’une image
corporelle reçue… et idéalisée. Cette insatisfaction peut
influer sur l’humeur et les pratiques alimentaires [4][5]. Les
filles blanches obèses semblent ressentir une plus grande
insatisfaction envers leur image corporelle et avoir plus
tendance à présenter des troubles de l’alimentation, comme
les frénésies alimentaires et la boulimie, que leurs
homologues de sexe masculin [5].
L’estime de soi
Les enfants qui luttent pour contrôler leur poids peuvent
avoir une mauvaise estime de soi [5][35], aggravée par des
comportements malsains persistants qui ébranlent davantage
la confiance en soi, exacerbent la frustration et ébranlent la
motivation à changer. Il est important que les cliniciens
utilisent un langage positif et des méthodes d’entretien
motivationnel (voir ci-dessous) [36] auprès des adolescents en
surpoids, afin d’entretenir l’espoir et le courage plutôt que
d’adopter une communication verbale ou non verbale
négative et de miner encore davantage leur confiance en soi
[37].
La qualité de vie liée à la santé
Même si l’IMC est un important indicateur médical de la
santé, il ne saisit pas assez la capacité du patient à fonctionner
dans la vie quotidienne [5][15]. La qualité de vie, une mesure de
cette fonction, est peu élevée chez les enfants obèses [5][30]. Les
adolescents ayant de mauvaises habitudes de sommeil causées
par l’apnée obstructive du sommeil, une comorbidité
fréquente de l’obésité, possédaient des indices de qualité de
vie beaucoup plus faibles [30]. Les enfants obèses ont des
indices d’estime de soi plus bas que les enfants non obèses,
liés à la perception physique de soi et à la qualité de vie
physique [38][39]. Souvent, ces déficits perçus s’associent
également à de mauvaises habiletés dans les AP. Ces deux
facteurs peuvent interagir comme des obstacles à la
participation à des jeux ou à des activités sportives [40][41]. De
faibles indices d’habileté physique perçue s’associent
invariablement à une diminution de l’AP chez les enfants [40]
[41].
Travailler avec les patients et les
familles en milieu clinique
Des outils pour les cliniciens
Pour contrer les facteurs psychosociaux de l’obésité, les
cliniciens doivent collaborer avec les patients et leur famille à
trouver des stratégies interpersonnelles pratiques pour
aborder des situations uniques. L’entretien motivationnel
(EM) est une technique utile [36], définie comme une méthode
de communication orientée vers les objectifs et centrée sur la
personne, qui suscite et renforce la motivation intrinsèque au
changement positif. L’EM est particulièrement utile pour les
personnes qui sont moins confiantes quant à leur capacité à
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modifier des comportements existants. En combinant des
conseils réconfortants et empathiques avec des méthodes plus
directives, les cliniciens peuvent aider ces patients à passer de
l’ambivalence à l’engagement, puis à l’adoption de modes de
vie plus sains et plus actifs [42][43].
Une ressource pour déterminer la qualité de vie liée à la
santé, le Sizing them up score (indice pour jauger l’individu),
évalue le fonctionnement affectif et physique, les moqueries,
la marginalisation, les attitudes sociales positives, les
problèmes aux repas et le fonctionnement scolaire [44]. Il s’agit
d’un outil utile pour les cliniciens en cabinet.
Travailler avec les parents
Les cliniciens doivent informer les parents et leur donner des
moyens d’agir [16]. Grâce à l’EM [36], ils peuvent encourager les
parents à se montrer plus sensibles et objectifs. Il faut
chercher à aider toute une famille à devenir plus saine, grâce
à deux grandes stratégies : déterminer s’il est prioritaire de
changer le comportement familial et déterminer à quel point
le parent pense pouvoir réaliser les changements nécessaires
[36][42][43].
Les cliniciens doivent exprimer leur inquiétude lorsqu’un
patient est obèse ou fait de l’embonpoint et souligner
combien ils sont certains que la famille parviendra à un mode
de vie plus sain. Le fait de lier le poids de l’enfant à des
problèmes de santé faisant partie des antécédents familiaux
peut accroître la motivation au changement [45]. Lorsqu’un
parent s’investit, il faut l’encourager à devenir un exemple
positif pour la famille et l’encourager à limiter les choix
d’aliments moins pertinents et les activités sédentaires [16]. Les
choix alimentaires des parents, tels que limiter les aliments
riches en matières grasses et en sucre et offrir des collations
saines à la maison, peuvent avoir une énorme influence [46][47].
Il est également essentiel d’éduquer les familles à éviter les
collations fortuites (une source importante de calories
supplémentaires) tout au long de la journée et de la soirée [46]
[48].
Il faut conseiller aux parents d’éviter d’utiliser les aliments
pour récompenser ou soudoyer l’enfant et de ne pas le forcer
à manger alors qu’il n’en a pas envie. Il faut également
décourager le « gavage » (qui consiste à inciter un enfant à
manger des aliments préparés spécialement pour lui), tout en
respectant les impulsions culturelles qui expliquent peut-être
cette tendance [49], telles qu’une profonde insécurité
alimentaire dans le pays d’origine de la famille. Bien que cette
habitude risque moins d’être nuisible devant des choix
alimentaires sains, le fait de combiner l’exposition aux
aliments poubelles et le gavage peut accroître le taux
4 | LES ASPECTS PSYCHOSOCIAUX DE L’OBÉSITÉ CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS
d’obésité. En effet, il est démontré que les immigrants qui
vivent au Canada depuis au moins dix ans risquent davantage
de devenir obèses que les nouveaux immigrants [21].
Il faut favoriser des habitudes constantes et saines pour toute
la famille [16]. Les enfants et les adolescents tirent d’énormes
bienfaits des repas réguliers en famille [50]. Selon une métaanalyse d’études longitudinales, les adolescents qui mangent
en famille au moins trois fois par semaine réduisent leur
risque d’embonpoint (12 %) et de désordres alimentaires (35
%) et accroissent leur probabilité d’opter pour des aliments
sains (24 %) [50]. Les bienfaits psychosociaux des repas
partagés incluent du temps de qualité pour échanger en
famille [50]. Il n’est pas rare qu’on saute le déjeuner dans les
familles occupées, mais c’est un comportement à éviter. La
prévalence d’obésité est considérablement plus élevée chez les
enfants et les adolescents qui ne déjeunent pas [51].
Élaborer des politiques publiques
efficaces
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et d’autres
organismes internationaux appuient l’élaboration de
politiques
publiques
qui
renforcent
les
cadres
communautaires de vie saine et active. La Stratégie mondiale
pour l’alimentation, l’exercice physique et la santé de l’OMS
recommande la mise en œuvre d’efforts de santé publique
vastes, détaillés et coordonnés sur les scènes nationale,
régionale et locale [52], y compris des initiatives pour réduire
l’alimentation malsaine et l’inactivité physique et pour
sensibiliser la population à l’influence du régime alimentaire
et de l’AP sur la santé. Ces stratégies doivent être
multisectorielles et multidisciplinaires, se fonder sur des
données probantes et être axées sur toute la durée de vie.
Elles doivent tenir compte de questions comme les régimes
alimentaires adaptés à la culture, la sécurité alimentaire, la
salubrité des aliments et la promotion des marchés agricoles.
Les jeunes enfants tireraient directement profit d’une
meilleure réglementation alimentaire et d’AP adaptées à l’âge
dans les milieux de garde et les écoles. Le Cadre pour une
politique scolaire : Mise en œuvre de la stratégie mondiale de
l’OMS pour l’alimentation, l’exercice physique et la santé
recommande que les écoles et les collectivités collaborent à
des stratégies qui font la promotion de l’information sur la
santé, d’un régime alimentaire sain ainsi que d’ÉP
quotidienne et qu’elles améliorent les notions liées à la santé
[53]. Il est important d’implanter des mesures incitatives pour
favoriser des activités sportives et de loisir sécuritaires pour
tous les groupes d’âge et pour ce faire, de coordonner les
efforts des décideurs dans les secteurs de la santé, de
l’éducation, du transport, de la justice, des sports, des
finances, de l’industrie, de l’environnement et des ressources
humaines. Les hôpitaux pour enfants devraient prêcher par
l’exemple plutôt que de se fier (comme ils le font souvent) sur
les distributrices d’aliments poubelles et les activités
sédentaires. Les hôpitaux doivent élaborer et mettre en œuvre
des lignes directrices en matière de saine alimentation et d’AP
pour les patients, leur famille et le personnel [54].
Des politiques en milieu scolaire pour prévenir l’intimidation
[55], de même que des politiques et des lois qui soutiennent
expressément la santé mentale (comme l’OMS le
recommande dans tous les pays industrialisés [56]),
contribueraient également à résoudre les aspects
psychosociaux de l’obésité des enfants et des adolescents.
soi et d’une qualité de vie réduite et aiguiller le
patient vers des professionnels de la santé mentale, au
besoin.
– dépister les patients qui sont victimes d’intimidation
et recommander des ressources et des appuis
pertinents.
• préconiser des politiques nationales pour assurer l’équité
en santé des enfants et adolescents qui sont de nouveaux
immigrants au Canada, y compris la promotion d’une vie
saine et active.
• préconiser des stratégies nationales qui visent à éliminer
les disparités en santé à l’égard des enfants et des
adolescents inuits, métis ou des Premières nations.
Recommandations
• travailler avec d’autres dirigeants communautaires à
améliorer l’alimentation et à accroître les possibilités
d’activité physique dans les centres communautaires, les
milieux de garde, les écoles et les hôpitaux pour enfants.
Pour améliorer le bien-être des enfants et des adolescents
obèses, la Société canadienne de pédiatrie (SCP) fait les
recommandations suivantes :
Les décideurs du gouvernement doivent :
Les cliniciens doivent :
• conseiller les enfants, les adolescents et les familles quant
à leurs pratiques, afin qu’ils accumulent la quantité
quotidienne d’activité physique recommandée et limitent
leurs comportements sédentaires, tel qu’il est exposé dans
les lignes directrices nationales.
• explorer les enjeux psychosociaux lorsqu’ils donnent des
conseils aux patients en surpoids et à leur famille.
• privilégier l’entretien motivationnel pour aider les
familles à adopter et à maintenir des modifications au
mode de vie, y compris :
– encourager toutes les personnes qui s’occupent de
l’enfant à assister aux séances d’orientation. Il faudrait
remettre un résumé écrit des objectifs et des mesures
retenues à toutes celles qui n’ont pas pu y assister, afin
de favoriser l’uniformité de l’information.
– déterminer les sources de stress dans la famille du
patient et faire des aiguillages vers des professionnels
de la santé mentale, au besoin, soit au moment de
donner les conseils sur le mode de vie, soit
auparavant.
– dépister le stress chez le patient, faire le dépistage de
l’anxiété, de la dépression, de la mauvaise estime de
• collaborer à la préparation de stratégies multisectorielles
et multidisciplinaires probantes en matière de vie saine et
active à chaque étape de la vie, y compris la période
prénatale (p. ex., l’alimentation pendant la grossesse).
• accroître l’accès à des aliments sains et à des activités
récréatives abordables pour les familles à faible revenu et
celles qui vivent dans des collectivités éloignées, et en
surveiller l’offre.
• continuer d’élaborer et de mettre en œuvre une stratégie
nationale de santé mentale, axée plus particulièrement
sur les familles défavorisées sur le plan économique.
• élaborer des stratégies propres aux enfants et aux
adolescents inuits, métis et des Premières nations, en
collaboration avec les groupes autochtones, axées plus
particulièrement sur les facteurs psychosociaux et
environnementaux de l’obésité, tels que la pauvreté et le
manque d’accès à des aliments sains abordables, à des
loisirs communautaires et à des logements abordables.
• promulguer des lois pour interdire les publicités qui font
la promotion d’aliments malsains et de l’inactivité
physique pendant les émissions de télévision pour
enfants.
• mandater les écoles à enseigner les notions de santé, de
saine alimentation et d’éducation physique quotidienne,
de même que des programmes qui favorisent un milieu
exempt d’intimidation.
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Remerciements
Le comité de la santé de l’adolescent, le comité de la pédiatrie
communautaire, le comité de la santé mentale et des troubles
du développement et le comité d’action pour les enfants et les
adolescents de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le
présent document de principes, de même que le docteur
Gary Goldfield, chercheur clinique au sein du groupe de
recherche sur les saines habitudes de vie et l’obésité (HALO)
du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario.
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COMITÉ D’UNE VIE ACTIVE SAINE ET DE LA
MÉDECINE SPORTIVE
Membres : Tracey L Bridger MD; Kristin Houghton MD;
Claire MA LeBlanc MD (présidente); Stan Lipnowski MD
(ancien membre); John F Philpott MD; Christina G
Templeton MD (représentante du conseil); Thomas J
Warshawski MD
Représentant
K Purcell MD, section de la médecine de l’exercice et du
sport en pédiatrie de la SCP
Aut
princi paux : Peter Nieman MD (ancien membre), Claire MA
LeBlanc MD (présidente)
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
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