Fiche de renseignements

Fiche de renseignements
www.baby-trees.fr
Cherry Tree SAS - 17b rue de la Toussaint - 67000 Strasbourg - Email : [email protected]
Siret : 808 363 840 00014 - Code APE: 8891A - RCS Strasbourg
Micro-crèches Baby Trees
Crèches bilingues de proximité
www.baby-tree.fr
[email protected]
09.86.18.31.01
06.16.41.12.96
Votre enfant
Nom de l’enfant : ............................................ Prénom de l’enfant : : ...............................
Date de naissance : ........ ............................... Lieu de naissance : ...................................
Adresse complète : ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
Langue maternelle : ........................................ Autre langue parlée :
Vos coordonnées
Nom du père : ............................................... Prénom du père : ....................................
Métier du père : ................................................................................................................
Téléphone professionnel du père : ..................................................................................
Téléphone portable du père : ...........................................................................................
Nom de la mère : ............................................... Prénom de la mère :
Métier de la mère : ...........................................................................................................
Téléphone professionnel de la mère:
...........................................................................
Téléphone portable de la mère :
............................................................................................................................................
Votre sécurité sociale
Numéro de sécurité social de l’enfant : .............................................................................
Numéro d’allocataire : .......................................................................................................
Micro-crèches Baby Trees
Crèches bilingues de proximité
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[email protected]
09.86.18.31.01
06.16.41.12.96
En cas d’urgence
Nom de la personne à contacter : ......................................................................................
Relation de la personne avec l’enfant : ..............................................................................
Téléphone de la personne à contacter : .............................................................................
Votre médecin
Nom du médecin de l’enfant : ............................................................................................
Adresse du médecin de l’enfant : .......................................................................................
Téléphone du médecin de l’enfant : ..................................................................................
Vaccins
Diphtérie
obligatoire
Date : ..............................................................
Tétanos
obligatoire
Date : ..............................................................
Poliomyélite
obligatoire
Date : ..............................................................
Coqueluche
recommandé
Date : ..............................................................
Haemophilus
recommandé
Date : ..............................................................
Pneumocoque recommandé
Date : ..............................................................
Hépatite B
recommandé
Date : ..............................................................
Rougeole
recommandé
Date : ..............................................................
Oreillons
recommandé
Date : ..............................................................
Rubéole
recommandé
Date : ..............................................................
Allergies aux médicaments : ..............................................................................................
............................................................................................................................................
Allergies alimentaires : .................................................................
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Crèches bilingues de proximité
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09.86.18.31.01
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Vos besoins de garde
Sélectionnez la crèche de votre choix :
Cherry Tree
Apple Tree
17b rue de la Toussaint - 67000 Strasbourg
5 place des Halles - 67000 Strasbourg
Nombre de jours :
Option couche :
Early
blossoms
7h30
Morning
blossoms
Repas
8h00 - 12h00 12h00 - 13h00
Afternoon
blossoms
13h00 - 17h30
Late
blossoms
18h30
19h30
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Merci de mettre une croix pour les créneaux horaires et prestations qui vous intéressent.
Pièces justificatives

Fiche de renseignement complétée et signée par les parents

Copie de l’acte de naissance de l’enfant

Photocopie du contrat d'assurance responsabilité civile couvrant l'enfant

Attestation de vaccination ou copie de la page de vaccination du carnet de santé:
les enfants doivent avoir reçu les vaccinations obligatoires prévues par les textes
en vigueur. Une contre-indication doit être attestée par certificat médical
.

Photocopie de la dernière déclaration de revenus

Pour une entrée en accueil régulier, un avis médical d'aptitude à fréquenter cette
structure fourni par le médecin traitant.
Signature du père : ...........................................
Date :
Date :
Signature de la mère : ......................................