Service Public d`Assainissement Non Collectif

Service Public d’Assainissement Non Collectif
DEMANDE DE DIAGNOSTIC D’UNE INSTALLATION
D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF DANS LE
CADRE D’UNE TRANSACTION IMMOBILIERE
Conformément à l’article L.271-4 du Code de la Construction et de l’Habitation et à l’article L. 1331-11-1 du Code de la Santé
Publique.
NOM : ………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………
Téléphone fixe : ………………………………………………
Adresse mail : ………………………………………………
Propriétaire - Vendeur
Prénom : ………………………………………………………
Commune : …………………………………………………
Téléphone portable : ……………………………………………
Localisation de la propriété faisant l’objet de la cession
Commune : ………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………
Section cadastrale : ………………………………………………………………
N° des parcelles : …………………………………………………
Personne à contacter pour un rendez vous sur site SI différente du propriétaire
Je soussigné(e), ……………………………………………………………… agissant en tant que Propriétaire, atteste mandater la personne cidessous, pour autoriser les techniciens du SPANC de la communauté de communes de Montrevel en Bresse à pénétrer sur ma
propriété afin d’effectuer le diagnostic de installation d’assainissement non collectif.
NOM : ………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………
Commune : …………………………………………………
Téléphone fixe : ……………………………………………………
Téléphone portable : ………………………………………………………………
Rapport de diagnostic
Je soussigné(e), ……………………………………………………………… agissant en tant que Propriétaire autorise les techniciens du SPANC de
la communauté de communes de Montrevel en Bresse à communiquer le rapport de diagnostic aux personnes suivantes :
Agence immobilière (coordonnées) : ………………………………………………………
Office notarial (coordonnées) : ………………………………………………………………
Date prévue de signature de la promesse de vente : ………
Date prévue de signature de l’acte authentique de vente : ………
Le présent formulaire doit être retourné au SPANC complété et signé dans les meilleurs délais et avec un préavis minimum de 15
jours ouvrés avant la date de la signature de l’acte de vente.
Redevance
Cette prestation donne lieu au paiement d’une redevance par le vendeur dont le montant a été fixé à 100 € par le conseil
communautaire de la Communauté de Communes de Montrevel en Bresse. Son règlement sera à effectuer auprès du Trésor
Public après réception du titre de paiement.
Adresse de facturation :  propriétaire
 Autre :
NOM : ………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………
Adresse : …………………………………………………
Commune : …………………………………………………
Je soussigné(e), ……………………………………………………………… agissant en tant que Propriétaire, m’engage à prendre en charge cette
redevance.
Fait à : ………………………….…….. Le : ……………………………… Signature (précédée de lu et approuvé)
Communauté de communes de Montrevel en Bresse Service Public d’Assainissement Non Collectif
Route d’Etrez – Malafretaz - BP 69 – 01340 Montrevel
Tel : 04 74 30 85 60 Fax : 04 74 30 80 01
courriel : [email protected]
Demande de diagnostic d’une installation d’assainissement non collectif dans le cadre d’une transaction immobilière