STRIDE TO TURN THE TIDE 2016 Pledge Form/Formulaire de Don

STRIDE TO TURN THE TIDE 2016 Pledge Form/Formulaire de Don
www.grandmotherscampaign.org/stride
Walker’s Name/Nom du Marcheur
.
Name of Grandmothers Group/Nom du Groupe des Grandmères
.
______ Walker’s Phone #/# de Telephone du Marcheur
Email Address/Adresse Électronique
Walk Location/L’Emplacement de la Marche
Walk Date/Date de la Marche
Donation Amount /
Montant de Don
Please print clearly in ink / En lettres moulées et à l’encre S.V.P
Name / Nom:
1.
Address / Adresse:
City/Ville & Prov:
Address / Adresse:
City/Ville & Prov:
Address / Adresse:
City/Ville & Prov:
Postal Code / Code Postal:
Cash/Argent comptant
Cheque/ Chèque
Postal Code / Code Postal:
Cash/Argent comptant
Cheque/ Chèque
Postal Code / Code Postal:
Cash/Argent comptant
Cheque/ Chèque
Postal Code / Code Postal:
Cash/Argent comptant
Cheque/ Chèque
Postal Code / Code Postal:
Cash/Argent comptant
Cheque/ Chèque
Tel / Tél:
Address / Adresse:
City/Ville & Prov:
Name / Nom:
5.
Cheque #
Tel / Tél:
Name / Nom:
4.
Payment / Methodé
Cheque
Tel / Tél:
Name / Nom:
3.
.
Tel / Tél:
Name / Nom:
2.
.
Tel / Tél:
Address / Adresse:
City/Ville & Prov:
TOTAL: .
Cheques are to be made payable to / Faites vos chèques à l'ordre de: "Stephen Lewis Foundation"
All proceeds will go to the / Tous les profits seront versés à la: Stephen Lewis Foundation
Stephen Lewis Foundation’s Charitable Registration Number/ Numéro d’enregistrement de bienfaisance: 89635 4008 RR0001
Tax receipts will be mailed for contributions of $20.00 or more/Des reçus d'impôt vous seront envoyés pour les contributions de $ 20.00 ou plus.
Please submit all completed pledge forms and funds to the Walk organizers, or mail directly to:
S.V.P., soumettez tous des formulaires de don complets et des fonds aux organisatrices de la Marche, ou postez directement à :
The Stephen Lewis Foundation, 260 Spadina Ave, Suite 501, Toronto, ON M5T 2E4
Page ____ of/de ___