LIGUE DE PICARDIE de JUDO

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LIGUE DE PICARDIE de JUDO
FEDERATION FRANCAISE DE JUDO, JUTJITSU, KENDO ET DISCIPLINES ASSOCIEES
FICHE D’INSCRIPTION pour le STAGE NATIONAL de
RENTREE – ENSEIGNANTS
Les 6&7 octobre 2012 au 3 DOMS à MONTDIDIER (8O)
(à retourner à la ligue de Picardie de judo avant le 14 septembre)
Je soussigné (e) Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Nom : ...........................................................
Prénom : ...........................................
Demeurant : ..................................................... ………………………………………………
Code postal : ....................................................
Ville : ...................................................
Tél : ..................................................................
Courriel: ..............................................
Enseignant au club de :................................... ………………………………………………
□
□
DE N° …………………………… Date d’obtention : …………………..
CFEB N° ………………………… Date d’obtention : …………………..
Du département de ................................................................... ……..
N° de licence : ...................................................... Grade : ...............
désire m'inscrire au stage des 6 et 7 octobre 2012 au 3 Doms à Montdidier (80) ; joindre un chèque
caution à l'ordre de la Ligue Picardie d'un montant de 50€ (celui-ci vous sera restitué à la fin du
stage)
Participation au stage
Samedi
Dimanche
Réservation repas
Réservation hébergement
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Samedi midi
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Samedi soir
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Samedi soir
Matin
□
Après-midi
Matin
(Vous avez la possibilité de ne participer que partiellement, cochez les options choisies ; veuillez vous
munir de votre judogi et du nécessaire pour prendre des notes)
Nota : Les frais de repas et d'hébergement sont pris en charge par la Ligue, les déplacements restent
à la charge des stagiaires.
Toute absence non justifiée entraînera la facturation de la réservation à l'intéressé.
Fait à ................................................. , le .................................................................
Signature
LIGUE DE PICARDIE DE JUDO 39, rue Vulfran Warmé 80000 AMIENS
Tél : 03 22 80 17 32 Fax : 09 71 70 62 08
Email : [email protected] Site : http://www.liguepicardiejudo.com

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