LIGUE DE PICARDIE de JUDO
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LIGUE DE PICARDIE de JUDO FEDERATION FRANCAISE DE JUDO, JUTJITSU, KENDO ET DISCIPLINES ASSOCIEES FICHE D’INSCRIPTION pour le STAGE NATIONAL de RENTREE – DIRIGEANTS Les 13&14 septembre 2014 au Dojo régional d’AMIENS (80) (à retourner à la ligue de Picardie de judo avant le 3 septembre) Je soussigné (e) Madame, Mademoiselle, Monsieur, Nom : ........................................................... Prénom : ........................................... Demeurant :....................................................... ……………………………………………… Code postal :...................................................... Ville : ................................................... Tél :.................................................................... Courriel: .............................................. Dirigeant au club de : ...................................... ……………………………………………… Président …………………………… Trésorier: ………………….. Secrétaire ………………………… Autres: ………………….. Du département de ................................................................... …….. N° de licence : ...................................................... Grade : ............... désire m'inscrire au stage des 28 et 29 septembre 2013 au dojo régional, 2, rue Lescouvé à Amiens (80) ; joindre un chèque caution à l'ordre de la Ligue Picardie d'un montant de 50 (celui-ci vous sera restitué à la fin du stage) Participation au stage Réservation repas Samedi Matin Dimanche Matin Après-midi Samedi midi Samedi soir Réservation hébergement Samedi soir (Vous avez la possibilité de ne participer que partiellement, cochez les options choisies ; veuillez vous munir de votre judogi et du nécessaire pour prendre des notes) Nota : Les frais de repas et d'hébergement sont pris en charge par la Ligue, les déplacements restent à la charge des stagiaires. Toute absence non justifiée entraînera la facturation de la réservation à l'intéressé. Fait à................................................. , le.................................................................. Signature LIGUE DE PICARDIE DE JUDO 2, rue Lescouvé 80000 AMIENS Tél : 03 22 80 17 32 Fax : 09 71 70 62 08 Email : [email protected] Site : http://www.liguepicardiejudo.com