vovinam viet vo dao

VOVINAM VIET VO DAO PARIS
Fiche de Renseignements
Saison 2016 - 2017
COMPLEXE SPORTIF LÉO LAGRANGE
68, BD Poniatowski – 75012 PARIS
Métro Porte de Charenton
STADE GEORGES COLLET
DOJO DAVID DOUILLET
Rue Georges Sand - 91120 PALAISEAU
Tous les Jeudis de 18h30 – 20h00
Tous Mardis de 18h30 à 20h30
RENSEIGNEMENTS
Nom : ……………………………………….…
Prénom : ……………………………………....
Date de Naissance : ………………………...
Email : ………………………………………....
Adresse : …………………………………………………………………………………………...…
Code Postal : ………………………………...
Ville : …………………………………………...
Tel Portable : …………………………….…..
Tel Domicile : ………………………………....
Grade : …………………………………….….
N°Licence VVN VVD : …………………….…
Club : …………………………………….……
ADHESION / MAITRE

Adhésion + Licence
36 €
chèque n°………………….
COTISATION COURS




Annuelle
152 €
Semestrielle 76 € x 2
chèque n°……………………
chèque n°…………………... chèque n°……………………
Etudiant / Demandeur d’emploi
76 €
chèque n°…………………...
Demande de justificatif de payement
Les chèques sont à libeller à l’ordre de « VOVINAM VIET VO DAO PARIS » ou « VVVDP »et parviendront au trésorier en début d’année
sportive. Les dates d’encaissements préférentielles indiquées au dos des chèques.
Pour bénéficier du tarif « réduit », une copie d’une pièce justificative devra être fournie avec ce formulaire.
Les fiches ainsi que les règlements seront remis en main propre à Palaiseau le mardi ou par voie postale à
VVD Paris - 4 Rue Lantara - 91490 ONCY sur ECOLE
Pour toute information complémentaire veuillez contacter Frédéric Dayant Tel. : 06.03.97.93.44 Email : [email protected]