Imprimé dérogation - Centre Universitaire d`Agen

ANNEE UNIVERSITAIRE 2015-2016
DEMANDE DE DEROGATION POUR UNE INSCRIPTION SUPPLEMENTAIRE EN LICENCE
Date limite de dépôt : Centre de :
24 août 2015
NOM :
❏ PESSAC (Avenue Léon Duguit 33608 PESSAC)
❏ AGEN (2 quai de Dunkerque 47000 AGEN)
❏ PERIGUEUX (Site Universitaire- 24019 PERIGUEUX Cedex)
Prénom :………………………………………………..................
Epouse : ……………………… Né(e) le ……………..…… à…………………………… Dépt. (ou Pays)………………….
Adresse de l’étudiant(e) : N° :…….. Rue……………………………………………………………………………………….
Commune.……………..……………………........................ W. …..………………….
Code Postal :
ANNEE D’OBTENTION DU BACCALAUREAT :
CURSUS depuis l’obtention du baccalauréat :
ANNÉES
DIPLOMES PREPARES
ÉTABLISSEMENT
RÉSULTATS
1ère session 2ème session
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Sollicite une dérogation au nombre réglementaire d’inscriptions pour me permettre d’achever mes études de premier cycle, en :
❏ 1ère année de Licence en Droit et Science politique
❏ 2ème année de Licence en Droit et Science politique
MOTIFS (2) : …………………………………………………………………………………………………………………………….
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Numéro étudiant :
Pièces à joindre :
� Le relevé de notes du baccalauréat ou du diplôme de fin d’études secondaires obtenu à l’étranger
� Le(s) relevé(s) de notes complet(s) portant sur les études supérieures
� Toutes les pièces justificatives utiles.
� Un timbre au tarif en vigueur
Date et Signature de l’étudiant :
DECISION DU PRESIDENT DE L’UNIVERSITE
Le Président de l'Université de Bordeaux,
Vu l'Arrêté ministériel du 9 avril 1997,
Vu la demande de dérogation présentée par l’intéressé(e) :
0 ACCORDE l'autorisation exceptionnelle pour une inscription supplémentaire en 2015-2016 en :
0 1ère année de Licence en Droit et Science Politique
0 2ème année de Licence en Droit et Science Politique
Cette dérogation exceptionnelle n'est pas renouvelable.
0 REFUSE la demande de dérogation pour une inscription supplémentaire en Licence pour l'année universitaire 2015/2016 pour
le motif suivant :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A Pessac, le
Pour le Président de l'Université,
Le Président de la Commission de Scolarité,
Nom :
Université de Bordeaux
Faculté de Droit et Science politique
16, avenue Léon Duguit – CS50057- 33608 PESSAC CEDEX