personal information informations address adresse contacts

Mail your completed application to
Envoyez votre dossier de candidature complet à l’adresse suivante
English Language Institute
University of Maryland, Baltimore County (UMBC)
1000 Hilltop Circle, UC Room 207
Baltimore, MD 21250 USA
Tel.: + 1-410-455-2831 - Fax: + 1-410-455-1115
E-mail: [email protected]
Full-Time Application 2012 Dossier de candidature (temps plein) 2012
If your application is complete, within seven (7) days we will send your acceptance packet (admission letter, I-20, and
new student information) by express mail. Si votre dossier de candidature est complet, nous vous enverrons votre dossier d’admission dans un
délai de sept jours (lettre d’admission, formulaire I-20 et informations pour les nouveaux étudiants) par courrier express.
* Veuillez remplir ce formulaire en anglais.*
Please apply at least six (6) weeks before classes begin. Veuillez déposer votre dossier de candidature au moins six semaines avant la reprise des cours.
CALENDAR CALENDRIER
In which session do you wish to start our program?
Lors de quelle session souhaitez-vous débuter notre programme ?
q Fall Session 1, 2012 August 27 - October 17, 2012
q Fall Session 2, 2012
October 22 - December 13, 2012
Automne 2012, Session 1 Automne 2012, Session 2 Du 27 Août au 17 Octobre 2012
Du 22 Octobre au 13 Décembre 2012
q Spring Session 1, 2013 January 24 - March 15, 2013
Printemps 2013, Session1
Du 24 Janvier au 15 Mars 2013
q Spring Session 2, 2013 March 21 - May 14, 2013
Printemps 2013, Session 2 Du 21 Mars au 14 Mai 2013
PERSONAL INFORMATION INFORMATIONS
Family (Last) Name
Nom de famille
Given (First) Name
Prénom
Middle Name
Deuxième prénom
Date of Birth
Example (exemple) January 28, 1991
(Note: Applicants should be age 18 or older.)
Date de naissance
tout candidat doit être âgé d’au moins 18 ans.)
Gender q Male
q Summer Semester 2013 (Extra-Intensive) May 23 - July 19, 2013
Sexe q Fall Session 1, 2013
August 26 - October 16, 2013
Pays dont vous possédez la nationalité
q Fall Session 2, 2013
October 21 - December 12, 2013
Été 2013
Automne 2013, Session 1 Automne 2013, Session 2 (Intensif) Du 23 Mai au 19 Juin 2013
Du 26 Août au 16 Octobre 2013
Du 21 Octobre au 12 Décembre 2013
ADDRESS ADRESSE
Masculin
q Female
Féminin
Country of Citizenship
Country of Birth
Lieu de naissance (Pays)
Phone Number
Include country code mentionnez l’indicateur
No de téléphone
E-mail Address
Adresse e-mail
Permanent address in your country of citizenship:
CONTACTS CONTRACTS
Adresse fixe dans le pays duquel vous possédez la nationalité
U.S. Contact Person (family or friend in the U.S., if available)
Home Address
Adresse de résidence Street Rue
Contact aux Etats-Unis (membre de la famille ou ami aux Etats-Unis, si disponible)
Contact Name
Nom du contact
Relationship to Student
Lien de parenté
City Ville
State/Province Etat/Province
Country Pays
Postal Code Code Postal
Mailing address for delivery of your I-20 (if different):
Adresse de réception de votre formulaire I-20 (si différente de votre adresse de
résidence):
City Ville
Street Rue
State/Province Etat/Province
Postal Code Code Postal
Phone Number
Numéro de téléphone
E-mail Address
Agent Information (if applicable)
Nom de la personne ou de l’entreprise
Adresse
Adresse aux Etats-Unis
Adresse e-mail
Person/Company Name
Address
U.S. Address
Informations concernant votre agence (le cas échéant)
Street Rue
Company
Société
Agent’s Name
Nom de l’agent
Agent’s Address
Adresse de l’agent
City Ville
Country Pays
Street Rue
State/Province Etat/Province
State/Province Etat/Province
Postal Code Code Postal
Country Pays Telephone number for express mail delivery
Numéro de téléphone pour la livraison par courrier express
Agent’s Phone Number
No de téléphone de l’agent
Agent’s E-mail Address
Adresse e-mail de l’agent
Postal Code Code Postal
Include country code indicateur
MRP20110915 FRENCH
City Ville
HOW DID YOU FIND US? COMMENT NOUS AVEZ-VOUS TROUVES ?
GOALS OBJECTIFS
What is your main reason for studying English in the
U.S.? Quelle est la raison principale qui vous amène à étudier l’anglais aux Etats-Unis ?
q To prepare for undergraduate (bachelor’s) study in the U.S.
Pour préparer une licence aux Etats-Unis (Bachelor’s)
q To prepare for graduate (master’s) study in the U.S.
Pour préparer un Master aux Etats-Unis
q For my career
Pour ma carrière professionnelle
q For social or family reasons
Pour des raisons sociales ou familiales
q Other
q Family member, friend, or former ELI student
Grâce à un membre de votre famille, un ami, un ancien étudiant de l’ELI
q Web search
En cherchant sur internet
q ELI website
Grâce au site internet de l’ELI
q Agent
q ELI/UMBC representative
Grâce à des études à l’étranger :
q magazine
Par l’intermédiaire
q Other
Would you like to apply for conditional admission to a
UMBC undergraduate (bachelor’s) program?
Souhaitez-vous postuler, en admission conditionnelle, à un programme de Licence
(Bachelor’s)
q No
Non
q Not now, but maybe later. Pas maintenant, mais peut-être plus tard
q Yes
d’un magazine
If “yes,”please enclose a copy of your high school transcript
(an official record of your grades and classes). A good
academic record is important.
Si « oui », veuillez joindre une photocopie de vos bulletins du lycée
(une copie officielle où figurent vos notes et les cours que vous avez
suivis). De bons résultats académiques sont nécessaires.
q website
d’un site internet
q directory
d’un annuaire
Nom:
Autre :
IMPORTANT INFORMATION INFORMATIONS IMPORTANTES
ELI Program Costs Coût du Programme ELI
Full-Time Tuition: $2,100 per 7-week session (2100 $ / semaines)*
Frais à temps-plein
$4,200 per 15-week semester (4200 $ / 15 semaines)*
$3,150 per 8-week extra-intensive summer
semester (3150 $ / session d’été intensive de 8 semaines)*
$27 per week (estimate)
UMBC Health Insurance:
Assurance santé UMBC
Oui
Grâce à un représentant de l’ELI ou de UMBC
q Study abroad
Name
Autre
Grâce à votre agent
27 $ par semaine (estimation)
Campus Housing and Meals: $4800 per 15-week semester (estimate)
Logement et repas sur le campus 4800 $ par semestre de 15 semaines (estimation)
Personal Expenses:
Dépenses personnelles
$1000 per 7-week session (estimate)
1000 $ par session de 7 semaines
* Tuition and the health insurance fee are due in full before
classes begin. Les frais de scolarité et d’assurance santé doivent être
intégralement versés avant la reprise des cours .
Note: Program costs and dates are subject to change.
Remarque : les coûts et dates du programme sont susceptibles d’être modifiés .
VISA STATUS
VISA STATUT
Are you in the U.S. now, OR did you study in the U.S.
within the last five months ?
Etes-vous actuellement aux Etats-Unis OU y avez-vous étudié au cours des
cinq derniers mois ?
q No Non
q Yes Oui
If “yes,” what is your current visa status?
Si « oui », quel est le statut actuel de votre visa ?
q F-1 Send an I-20 transfer form with your application
(form at: www.umbc.edu/eli/apply).
Veuillez joindre un formulaire de transfert I-20 à votre dossier
de candidature. (Formulaire : www.umbc.edu/eli/apply)
At which U.S. school did you study?
Dans quelle école avez-vous étudié ?
Housing
Logement
ELI students may live on or off campus. On-campus housing is
popular and limited. It is best to apply eight (8) weeks or more before
your ELI start date. Students will receive a housing application and
information in the ELI admissions packet. (Also see: www.umbc.edu/
eli/housing)
Les étudiants de l’ELI peuvent vivre sur le campus ou en dehors. Le logement sur le
campus est très demandé et limité. Il est donc préférable de postuler huit (8) mois avant
le début de vos cours à l’ELI . Les étudiants recevront une lettre d’information ainsi qu’un
formulaire de candidature pour le logement dans le dossier d’admission à l’ELI. (Voir
également : www.umbc.edu/eli/housing)
Visa
VISA
Most students will require an F-1 visa to study in the U.S. Students
will receive visa information in the ELI admissions packet.
Les étudiants de l’ELI peuvent vivre sur le campus ou en dehors. Le logement sur le
campus est très demandé et limité. Il est donc préférable de postuler huit (8) mois avant
le début de vos cours à l’ELI . Les étudiants recevront une lettre d’information ainsi qu’un
formulaire de candidature pour le logement dans le dossier d’admission à l’ELI. (Voir
également : www.umbc.edu/eli/housing)
Health Insurance Assurance Santé
q F-2
q H-1B q J-1
q U.S. Permanent Resident
Résident permanent aux Etats-Unis
q U.S. Citizen
Citoyen Américain
q Other:
Please send a copy of your visa or green card.
Veuillez nous envoyer une photocopie de votre visa ou de votre green card.
ELI students in F-1 visa status must purchase UMBC health
insurance. Health care is not nationalized in the U.S., so it is more
expensive than in many other countries. It is very important that
students have appropriate insurance coverage. Students will
receive information about UMBC student health insurance in the ELI
admissions packet.
Les étudiants de l’ELI ayant comme statut un visa F-1 doivent souscrire à une assurance
santé UMBC. La sécurité sociale n’est pas généralisée aux Etats-Unis. De ce fait, elle
coûte plus cher que dans bon nombre d’autres pays. Il est très important que les
étudiants aient une assurance appropriée. Les étudiants recevront des informations au
sujet de l’assurance santé qu’ UMBC offre aux étudiants dans le formulaire d’admission
à l’ELI.
FINANCIAL DOCUMENTS DOCUMENTATION FINANCIERE
To obtain an I-20, please send financial documents.
Afin d’obtenir un I-20, veuillez envoyer une documentation financière.
Financial documents should:
La documentation financière doit :
•show the equivalent of at least $20,000 (USD)
Attester de l’équivalent d’un montant d’au moins 20 000$ (USD).
•be recent (less than 3 months old) and in English
Être récente (datant de moins de 3 mois) et être en anglais
•be an official/original document (not a copy) created
by a bank or by a government/company sponsor.
Être un document officiel/original (pas de photocopie) fourni par une banque ou par un gouvernement /organisation garante
Note: Obtain two original financial documents: one to send with
this application, and one to take to your visa interview.
Your ELI I-20 will be valid for 18 months while you study.
Remarque: Veillez à vous procurer 2 exemplaires de la documentation financière :
un à envoyer avec ce dossier de candidature, l’autre à emmener lors de
votre entretien pour un visa.
Votre I-20 ELI sera valable pour une période de 18 mois lors de vos études.
If you submit a financial document that is not in your name, the
account owner (your sponsor), should complete this section:
APPLICATION FEE FRAIS D’INSCRIPTION
Please enclose a $100 nonrefundable application fee.
Veuillez joindre 100$ de frais d’inscription non-remboursables
Method of Payment
Moyen de paiement :
qCredit Card (Card type: q Visa q MasterCard q Discover)
Carte de crédit
qMoney Order
type de carte
Mandat
qPersonal Check (payable to UMBC) from a bank with a U.S. branch.
The account holder’s address must be on the check.
Chèque personnel (à l’ordre de UMBC) provenant d’une banque ayant une
agence américaine. L’adresse du titulaire du compte doit figurer sur le chèque.
Credit Card Details Détails concernant la carte de crédit :
Credit Card Number
No de la carte de crédit
Credit Card Expiration Date
Date d’expiration de la carte de crédit
Card Security Code (3-digit number on back of card)
Code de sécurité de la carte (code composé de 3 chiffres figurant au dos de la carte)
Cardholder’s Name
Nom du propriétaire de la carte
Si vous fournissez une documentation financière qui n’est pas à votre nom, le propriétaire du compte (votre garant) doit remplir cette rubrique :
Cardholder’s Phone Number
“I, (sponsor’s name), will support
(student’s name) for his/her duration of studies at the UMBC English Language Institute.”
Cardholder’s E-mail Address
Numéro de téléphone du propriétaire de la carte
Adresse E-mail du propriétaire de la carte
Cardholder’s Complete Billing Address
Adresse de facturation complète du propriétaire de la carte
« Je, soussigné__________(nom de la personne se portant garante), m’engage
à soutenir ____________(nom de l’étudiant)pour la durée de ses études au English
Language Institute de UMBC.
Sponsor’s Name
Nom du garant
Cardholder’s Signature
Relationship to Student
Signature du propriétaire de la carte
Lien de parenté/rapport avec l’étudiant
Sponsor’s Signature
Signature du garant
Date
Date
DEPENDENTS PERSONNES A CHARGE
If you will apply for F-1 status and wish to bring a
dependent (spouse or child) to the U.S., complete the
following information for each dependent.
SIGNATURE SIGNATURE
Please send these items with your application:
Veuillez joindre les pièces suivantes à votre candidature :
q Application fee of $100 100$ de frais d’inscription
Si vous postulez pour un statut F-1 et que vous souhaitez venir aux Etats-Unis
accompagné d’une personne à charge (épouse ou enfant) ; veuillez remplir les
informations suivantes pour chaque personne à charge.
q Financial documents (required for F-1 visa applicants)
Documentation financière (obligatoire pour les personnes souhaitant postuler pour un visa F-1)
Attach an additional page if needed.
Veuillez attacher une page supplémentaire si nécessaire.
Your financial documents should include an extra $6,000
per dependent. Votre documentation financière doit comprendre 6 000$
supplémentaires par personne à charge.
Family (Last) Name Nom de famille
Given (First) Name Prénom
Middle Name Deuxième prénom
I certify that the information I have provided on and with this
application is correct and complete.
Je certifie que les informations que j’ai apporté à et avec cette candidature sont
exactes et complètes.
Signature du candidat
Date
Date de naissance (Mois/Jour/Année)
Country of Citizenship Nationalité
Lien de parenté/rapport avec l’étudiant:
q Wife Epouse
q Son Fils
Photocopie de votre passeport (page ou figure votre photo)
Applicant’s Signature
Birthdate (Month/Day/Year)
Relationship to Applicant
q Copy of your passport (photograph page)
q Husband Mari
q Daughter Fille
Date
Thank you for applying to UMBC’s English Language Institute!
Nous vous remercions pour votre candidature au
English Language Institute (Institut de Langue Anglaise) de UMBC.