Anomalies des hématies - Formation technicien de laboratoire d

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Formation Continue FTLPO du 14 Avril 2005 – Le Globule Rouge : une cellule plastique pas toujours ronde
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Professeur Joël X. CORBERAND
Service d’hématologie, CHU Rangueil, 31054 Toulouse cedex
INTRODUCTION
Un modèle dans notre contexte médicale et économique
L’anémie constitue l’anomalie hématologique la plus fréquente sur l’ensemble de la
planète. Il n’est pas de jour qu’un biologiste ne soit amené à découvrir une perturbation
érythrocytaire sur un hémogramme prescrit dans des conditions apparemment « banales ».
Dans un pourcentage élevé de cas, l’anémie répond à une cause évidente et ne
justifie pas d’investigations complémentaires, mais on sait que dans de telles circonstances
deux écueils guettent le système de santé : la prescription inappropriée de thérapeutiques et
celle, tout aussi injustifiée, d’investigations complémentaires.
Dans un nombre notable de cas, l’anémie est une révélation ; elle justifie alors d’en
déterminer le mécanisme et l’étiologie. L’anémie peut alors constituer une entité à part
entière, mais aussi être l’expression d’une autre affection, d’organe ou systémique qu’il
convient de dépister et traiter.
La prise en compte immédiate de cette anémie par le clinicien et sa caractérisation
peuvent revêtir une grande importance tant pour le patient lui-même que pour le système de
santé. C’est le biologiste qui est en première ligne pour donner les éléments de cette
caractérisation et trouver les arguments de conviction auprès du clinicien. Se pose, ici
comme dans les autres domaines de la biologie médicale, le problème de la communication
entre biologiste et clinicien (mode d’expression du résultat, commentaire constructif).
Les outils à la disposition du biologiste sont variés
Ces moyens sont maintenant variés et plus ou moins faciles à mettre en œuvre pour
le biologiste. L’automatisation apporte performance et fiabilité mais, par le confort qu’elle
apporte, elle peut exposer à certains risques. Le microscope reste l’outil de référence,
encore faut-il y recourir à bon escient et correctement. Mais il convient aussi que toutes les
observations faites par le biologiste puissent être clairement comprises par celui auquel elles
sont destinées : le clinicien.
1. Les automates et leurs informations
Les progrès technologiques mettent maintenant à la disposition des biologistes des
analyseurs performants aptes à fournir de façon très fiable, dans la majorité des cas, les
paramètres numériques de la numération sanguine. Ces analyseurs, selon leur principe de
fonctionnement, fournissent plus ou moins d’informations pour caractériser la population
érythrocytaire ; cela permet dans la plupart des cas de qualifier correctement les anomalies
affectant l’état érythrocytaire du malade ; c’est dans le domaine des anémies que ces
données sont les plus utiles, ne serait-ce que par la fréquence de cette « pathologie » et par
sa diversité. Mais l’automatisation de ce type d’analyse et la robotisation des dispositifs de
mesure exposent à des risques d’erreurs, ou, différent et plus fréquent, à une carence
d’informations susceptible d’avoir des conséquences graves. Il est donc indispensable de
déterminer de façon claire un « arbre décisionnel » permettant aux techniciens en charge de
ces analyseurs de réaliser d’emblée les actes complémentaires permettant de préciser la
nature des anomalies suggérées par les alarmes exprimées par la machine ou de détecter
ce que cette dernière ne peut analyser.
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La numération des réticulocytes et son automatisation
Traditionnellement situé au début de l’arbre décisionnel en présence d’une anémie, la
numération des réticulocytes n’est que peu utilisée en pratique ; les raisons en sont
multiples. Depuis quelques années, les fabricants d’automates ont introduit des dispositifs
automatiques de numération de ces hématies jeunes, qu’il s’agisse d’automate spécifique et
indépendant ou de moyens attachés aux automates de numération formule sanguine.
Ces nouveaux moyens doivent, dans un proche futur, modifier l’attitude des cliniciens
et des biologistes face au diagnostic de l’anémie.
Bien entendu, persiste l’aspect économique directement lié au volume d’activité des
laboratoires et la possibilité pour le biologiste de pouvoir prescrire lui-même cet examen
lorsque cela est justifié.
2. L’examen microscopique du frottis sanguin
Quelle que soit la performance des automates, leurs principes d’analyse
exclusivement physiques ne peuvent déterminer de façon précise un certain nombre
d’anomalies affectant les hématies. Certaines revêtent une importance séméiologique
capitale pour l’orientation vers certains diagnostics ; à titre d’exemples : l’homologation de
sphérocytes, de schizocytes, de dacrycocytes, d’une aniso-poïkilocytose, d’hématies-cibles,
d’une double population érythrocytaire, d’hématies ponctuées ou, encore plus important,
d’hématies parasitées.
Toutes ces anomalies ne sont pas homologables que sur des frottis sanguins ;
encore faut-il avoir déterminé les circonstances dans lesquelles ils doivent être
confectionnés puis, sur le plan technique, les réaliser correctement et en faire une coloration
panoptique de qualité ; reste alors à les analyser correctement au microscope, ce qui
suppose de reconnaître ce qui doit l’être et de se limiter à l’homologation des anomalies
« significatives »…seul moyen d’en faire un compte-rendu pertinent.
Cette phase technique peut être soutenue par l’utilisation de moyens, informatisés ou
non, contraignant l’observateur à se prononcer systématiquement sur les différentes
catégories cellulaires analysables sur un frottis (check-list ou programme conçu de sorte que
l’absence d’information fasse apparaître un commentaire témoignant de la normalité de la
catégorie cellulaire en cause).
3. L’expression des informations destinées au clinicien
C’est la dernière étape de l’analyse, celle où le biologiste doit procéder à l’intégration
de toutes les informations élémentaires qu’il vient de recueillir pour en faire un regroupement
syndromique et, important, passer d’un langage très « ésotérique » pour le clinicien en un
commentaire clair et signifiant.
La recherche de la performance doit conduire, chaque fois que cela est possible, à
proposer des hypothèses de diagnostic et les moyens permettant de les vérifier.
Techniquement, cette dernière phase du travail du laboratoire peut être maintenant
soutenue par l’utilisation de moyens informatisés.
OBJECTIFS DE LA JOURNEE
L’expérience, dans le domaine de la formation continue et dans l’intimité des
laboratoires eux-mêmes, montre que la prise en charge de l’anémie est encore loin d’être
parfaite. La responsabilité de cette carence est partagée par les cliniciens et les biologistes ;
elle tient assez souvent à l’imperfection de la communication entre ces deux partenaires. Les
conséquences touchent non seulement le patient en cause, mais aussi l’économie de
santé… soit parce qu’on en fait pas assez, soit parce qu’on en fait trop.
Le but de cette formation, ciblée sur l’anémie, est de considérer toutes les étapes
placées sous la responsabilité directe du biologiste et d’envisager les gestes et modes
décisionnels qui lui permettent de « tirer le maximum » de ce qui, au départ, n’est qu’un
« tube à passer sur une machine ».
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Les objectifs élémentaires sont les suivants :
1. déterminer les circonstances où l’on doit s’arrêter au problème érythrocytaire
(l’interprétation des paramètres de numération),
2. quand et comment faire un frottis de bonne qualité,
3. reconnaître les anomalies morphologiques érythrocytaires et les interpréter,
4. exprimer le résultat en vue d’informer et convaincre le clinicien de prendre en charge le
problème.
POUR SE RAFRAICHIR LA MEMOIRE
1. L’érythropoïèse : une production effrénée
Chez l’adulte, elle est exclusivement limitée aux espaces médullaires ; ce n’est pas le
cas chez le fœtus où, parallèlement à la moelle, le foie puis la rate contribuent eux aussi à
l’érythropoïèse (en même temps qu’à la production des autres lignées). C’est ainsi que chez
l’enfant pré-terme, persiste encore pendant quelques jours une véritable hématopoïèse
splénique. Cette notion est surtout intéressante pour bien admettre que la rate et le foie sont
des organes qui constituent des « éco-systèmes où, dans diverses circonstances
pathologiques, de l’hématopoïèse peut facilement venir se nicher. La rate est toujours
sollicitée en premier, et cette activité entraîne alors une augmentation de son volume : la
splénomégalie est un signe évocateur.
L’érythropoïèse, quelle que soit sa localisation, a un débit de production impressionnant :
ce sont quelques 250 000 hématies qui sont produites chaque seconde, soit environ
20 milliards par 24 heures, chez un adulte dans les conditions normales ! C’est dire qu’en
permanence les hématies disparaissent, de leur propre sénescence, au terme de leur 120
jours (4 mois) de capital de survie. Cette mort programmée est inéluctable, liée à
l’équipement enzymatique dont la jeune hématie est dotée le jour de son arrivée dans le
torrent circulatoire, au sortir de la moelle. Certes, l’hématie ne peut pas vivre au-delà de ce
qui lui est imparti, mais elle peut fort bien disparaître avant d’avoir accompli la totalité de son
existence intra-vasculaire.
La seule vocation fonctionnelle des hématies est d’assurer le transport de l’oxygène vers
les tissus ; cette fonction est assurée par les molécules d’hémoglobine qui se trouvent en
solution aqueuse à l’intérieur de la membrane érythrocytaire ; la bonne oxygénation des
tissus requiert donc le maintien d’une certaine quantité de molécules d’hémoglobine dans le
sang ; la production d’hémoglobine est indissociable de celle des hématies. Dans les
conditions basales, le maintien du niveau de production d’hématies visant à compenser la
simple perte physiologique est assurée par l’érythropoïétine, facteur de croissance
spécifique synthétisé pour l’essentiel au niveau des reins ; c’est en effet à ce niveau que se
situent les systèmes permettant de « mesurer » le niveau d’oxygénation tissulaire ; une
baisse d’oxygénation entraîne immédiatement une production accrue d’érythropoïétine qui
stimule la production d’érythroblastes.
Erythropoïèse et Hématopoïèse
voir annexe 1
La « nouvelle » hématie, au sortir de la moelle, n’est pas entièrement finie : elle doit
compléter sa quantité d’hémoglobine, alors qu’elle est déjà lancée dans la circulation et
qu’elle contribue au transport de l’oxygène ; c’est ainsi qu’elle fabrique encore 25% du
nombre total de molécules d’hémoglobine qui constituent son capital génétiquement
programmé ; Ce complément de synthèse s’effectue en 48 heures et pendant cette période
la cellule possède encore des quantités notables d’ARN. C’est cet ARN qui permet de dire
que la cellule observée est un réticulocyte, et c’est la diminution progressive de la quantité
d’ARN (au prorata de la quantité d’hémoglobine fabriquée) qui permet de suivre le
« vieillissement » du réticulocyte jusqu’à l’hématie « mûre », cellule dans laquelle on ne peut
plus détecter d’ARN. La numération des réticulocytes apporte donc un témoignage direct du
niveau de production érythropoïétique.
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2. La production érythropoïétique : de grands besoins
La production incessante de milliards d’hématies (et de milliers de milliards de
molécules d’hémoglobine) nécessite pour les cellules progénitrices de l’érythropoïèse la
disponibilité permanente et immédiate de nombreux « matériaux de synthèse » : bases
puriques et pyrimidiques, acide folique et vitamine B12 pour la synthèse du DNA, noyaux
pyrroles, acides aminés et fer pour la synthèse d’hémoglobine, sans parler des besoins pour
la synthèse des lipides et des différentes catégories de protéines, les unes à activité
enzymatique, les autres structurales (protéines membranaires porteuses ou non de
déterminants antigéniques).
Il apparaît que si production de cellules (les hématies) et production d’une molécule
spécialisée (l’hémoglobine) peuvent être dissociées dans leurs mécanismes initiaux, le plus
souvent l’une finit par retentir sur l’autre : ainsi, une anomalie de la synthèse d’hémoglobine
entraîne une perturbation de la production cellulaire2; à l’inverse, un trouble de production
cellulaire s’accompagne fatalement d’un déficit en molécules d’hémoglobine circulantes.
Le maintien d’un capital satisfaisant d’hématies dans le système vasculaire suppose que :
les cellules ne s’en échappent pas (hémorragie) ou que
leur espoir de vie individuelle ne soit pas raccourci (destruction).
Pour qu’une hématie survive, elle doit :
conserver sa plasticité globale (déformabilité),
garder une membrane intacte,
disposer d’un capital enzymatique lui permettant de produire l’énergie nécessaire
provenant de la glycolyse,
ne pas être envahie par un organisme vivant appelé à se développer (parasites intraérythrocytaires).
3. La pathologie érythrocytaire : une vue d’ensemble
On peut considérer qu’il y a deux types de pathologie érythrocytaire :
celle qui est liée à une augmentation du nombre de ces cellules, les polyglobulies,
celle qui est liée à la diminution du nombre des hématies, les anémies.
En fait les choses sont bien plus complexes et ne peuvent être ramenées au seul nombre
des cellules ; on doit tenir compte de la fonctionnalité de la masse érythrocytaire circulante
qui doit :
assurer l’oxygénation correcte des tissus grâce à une quantité optimale de molécules
d’hémoglobine disponibles,
pouvoir circuler facilement dans tous les vaisseaux y compris dans ceux dont le
calibre est le plus réduit grâce au maintien de la fluidité du sang.
C’est ainsi q’un individu qui a :
une hémoglobine méthémoglobinisée, a certes un nombre d’hématies parfaitement
correct mais se trouve pourtant en situation de ne pouvoir véhiculer l’oxygène jusqu’aux
tissus,
un nombre d’hématies normal mais avec un taux d’hémoglobine bas, ne peut pas
répondre valablement à la sollicitation musculaire par manque d’oxygénation tissulaire,
un nombre d’hématies très augmenté, se trouve en situation d’hyperviscosité sanguine et
ne peut plus assurer valablement l’oxygénation de certains tissus pour des raisons
purement circulatoires.
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4. Les polyglobulies : intérêt secondaire pour le biologiste
Elles sont bien plus rares que les anémies et n’ont pas la même incidence que les
anémies en termes de Santé Publique ; elles ne s’accompagnent pas d’anomalies
morphologiques des hématies susceptibles d’orienter la démarche diagnostique.
A titre de rappel, les principales étiologies des polyglobulies sont présentées dans le
tableau I. Il présente de façon exhaustive toutes les situations qui peuvent conduire à une
augmentation du nombre des hématies circulantes.
Il apparaît ainsi que le premier problème des polyglobulies est :
d’être certain qu’il s’agit bien d’une polyglobulie
et non d’une erreur d’interprétation de l’hémogramme (cas des pseudo-polyglobulies des
syndromes thalassémiques) ou d’un artefact lié à une réduction du volume plasmatique
(cas des déshydratations).
Ainsi, l’exploration d’une polyglobulie, qui peut requérir une mesure isotopique du
volume érythrocytaire total et une série d’investigations étiologiques, sort-elle rapidement du
champ de compétence du laboratoire de biologie médicale polyvalent.
5. Les anémies : des données de base pour mieux comprendre
définition :
Diminution du taux d’hémoglobine fonctionnelle circulante au dessous de la valeur
normale, compte tenu de l’âge et du sexe. Ainsi porter le diagnostic d’anémie suppose de
connaître les valeurs normales présentées ci-dessous :
Hb (g/dl)
homme
femme
fin grossesse
nouveau-né
nourrisson
13-17
12-16
10-15
126-19
10,5-14,5
Il n’y pas d’anémie physiologique du sujet âgé.
Physiologiquement, l’hémoglobine est abaissée chez la femme enceinte dans le
dernier trimestre de la grossesse (hémodilution).
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Tableau I
Diagnostic d’une polyglobulie
GR > 6 x 1012/l
Hématocrite
?
Elevé
Normal
Hypochromie
Microcytose
GB et plaquettes
normaux
Masse globulaire
Masse plasmatique
Masse globulaire normale ou limite
Masse plasmatique diminuée
?
Masse globulaire élevée
Masse plasmatique normale ou élevée
Fausse polyglobulie
Vraie polyglobulie
Rate, GB, plaquettes
?
Splénomégalie
GB et plaquettes élevés
Pas de splénomégalie
GB et plaquettes normaux
Polyglobulie secondaire
SaO2 et gazométrie
?
Normales
Perturbées
P50
OUI
?
NON
Echoscanner abdominal
Scanner cérébral
Thalassémie
Hémoconcentration
stress
Hypoxémie
Insuffisance
Respiratoire
Tabagisme
Shunt
droit-gauche
Hb à affinité
augmentée
Déficit en 2,3 DPG
Méthémoglobinémie
Tumeur du rein,
du foie, de l’utérus,
du cervelet
Biopsie
médullaire
Polyglobulie
primitive
(maladie de
Vaquez)
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Physiopathologie (tableau II) :
D’une façon générale, le déficit en hémoglobine fonctionnelle circulante peut dépendre :
soit d’un déficit de production (origine centrale)
soit d’une déperdition (origine périphérique)
Le déficit de production peut être d’ordre :
quantitatif : le nombre de cellules progénitrices dévolues à la production érythropoïétique
est diminué : il s’agit des érythroblastopénies. Ces dernières sont isolées
(érythroblastopénie pure) ou associées au déficit de production des autres lignées
myéloïdes (aplasie médullaire ou myéloïde). On doit en rapprocher les situations où les
cellules souches sont présentes mais ne subissent pas l’orientation vers l’érythropoïèse
par carence en érythropoïétine (insuffisance rénale). Dans tous ces cas, les hématies du
sang périphérique conservent la morphologie qu’elles avaient avant la mise en route du
processus pathologique ayant conduit à l’arrêt de production ;
qualitatif : dans ces cas ; la lignée érythroblastique est présente, souvent même en
excès ; mais cette lignée est inapte à fournir des hématies normales en quantité normale.
L’anomalie fonctionnelle dont est porteuse la lignée conduit à la production d’hématies
anormales, en quantité diminuée ou… normale. Deux mécanismes sont en cause :
la mort prématurée de cellules au cours du processus de maturation… Il s’agit de
véritables « avortements ». L’hyperplasie habituelle de la lignée tient au fait que l’anémie
provoque une hypersécrétion d’érythropoïétine qui engage en permanence de nouvelles
cellules souches dans la voie érythropoïétique… qui continue d’avorter après un certain
avancement dans la maturation. C’est ce mécanisme que l’on désigne sous le terme de
dysérythropoïèse. Les dysérythropoïèses peuvent être liées à une anomalie intrinsèque
des cellules souches (c’est le cadre des myélodysplasies, primitives ou secondaires) ou
secondaires à une carence en vitamines nécessaires à la synthèse de l’ADN (déficits en
folates ou en vitamine B12). Comme on peut s’y attendre, il existe aussi des anomalies
métaboliques congénitales de la synthèse de l’ADN… ces cas sont pédiatriques et
absolument exceptionnels.
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Tableau II
Classification physiopathologique des anémies
ANEMIE
Origine centrale
Origine périphérique
Hémorragie
Cause
globulaire
Anomalie
membranaire :
- spérocytose
héréditaire
- elliptocytose
Anomalie
enzymatique :
- déficit en G6PD
- déficit en PK
Anomalie
hémoglobinique :
thalassémies
- drépanocytose
Cause
immunologique :
- hémolyse
auto-immune
- hémolyse
médicamenteuse
- incompatibilité
foeto-maternelle
- accident
transfusionnel
- virose
Maladie de
Marchia favaMicheli
Insuffisance
quantitative
Insuffisance
qualitative
Hyperhémolyse
Cause infectieuse
- C. perfringens
- paludisme
Cause mécanique:
- prothèse
valvulaire
- syndrome de
Moschcowitz
Cause
toxique :
- champignons
- venins
- CCI4
Cause
extraglobulaire
Anomalie de synthèse de
l’ADN :
- carence en B12, folates,
protéines
Anomalie de synthèse
de l’Hb :
- carence ou trouble de
l’utilisation du fer
Anomalie des cellules
souches :
- dysérythropoïèse
congénitale
- dysmyélopoïèse
Aplasie
Erythroblastopénie
Envahissement
Anomalie de régulation:
- insuffisance rénale,
thyroïdienne
hypophysaire
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l’impossibilité de fabriquer correctement l’hémoglobine parce que l’élément constitutif
essentiel que constitue le fer n’est pas disponible pour cette synthèse… qu’il y ait ou non du
fer dans l’organisme.
arbre décisionnel
L’anémie ayant été homologuée sur la base du taux d’hémoglobine et des données
démographiques (âge, sexe, gestation), des données de base de l’hématimétrie (NFS et
réticulocytes) permettent d’orienter efficacement vers les investigations à réaliser pour
aboutir à un diagnostic de certitude.
Ces données de bases sont le VGM, le TGMHb et le nombre de réticulocytes2. L’étude du fer
(fer sérique et/ou ferritine sérique) vient en seconde ligne. Ultérieurement, selon les cas,
viennent l’étude médullaire avec ou sans réaction de Perls et l’électrophorèse de
l’hémoglobine puis, plus tard, les dosages de la vitamine B12 et des folates.
L’utilisation rationnelle de ces différentes investigations est présentée dans le tableau III.
6. Les anémies : une séméiologie morphologique d’importance
L’orientation diagnostique peut être radicalement définie par l’homologation d’anomalies
morphologiques évocatrices.
Nous rappellerons simplement que l’hématie normale se présente dans les vaisseaux
comme un petit disque biconcave dont la propriété essentielle est la plasticité. Dans les
conditions habituelles d’observation, fixées sur le frottis coloré, on les voit le plus souvent
comme des disques assez bien arrondis, aplatis, d’environ 7 µ de diamètre, avec un centre
plus clair dont le diamètre est de l’ordre du1/3 du diamètre total de la cellule. Mais il lui arrive
d’avoir été figé, lors de la réalisation du frottis, dans une autre position : de profil ou de 3/4 ;
ces formes s’observent dans les zones plus épaisses du frottis. Sa couleur, à l’issu d’une
coloration panoptique de qualité doit apparaître rose saumoné.
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Tableau III
Diagnostic d’une anémie
ANEMIE
VGM - TCMH
?
Fer sérique
?
Sidérophiline
Ferritine
Carence
en fer
N ou
N ou
?
Normale
Myélogramme
Normal
?
Anomalie
?
Myélogramme
Anomalie
Normal
Myélogramme
Coloration
de Perls
Ferritine N
Biologie
inflammatoire
Anémie
inflammatoire
Réticulocytes N ou
Electrophorèse Hb
Anomalie
?
Réticulocytes
N ou
Normochrome macrocytaire
Normochrome normocytaire
Hypochrome microcytaire
Thalassémie
Anémie
sidéroblastique
Anémie
posthémorragique
Hémolyse
Causes endocriniennes
Insuffisance
rénale
Anémie
inflammatoire
au début
Erythro
Dysmyélo
blastopoïèse
pénie
(AREB,
Aplasie
ASIA)
Envahissement
Carence
en
B12
folates
Ethylisme
Hypothyroïdie
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Il n’est pas inutile de rappeler aussi que la morphologie érythrocytaire doit être analysée
uniquement dans les zones du frottis où les hématies sont bien étalées, les unes à côté des
autres ; cette zone est souvent restreinte.
La classification ancienne des anomalies morphologiques des hématies reste
parfaitement valable aujourd’hui :
les anomalies de taille : cf. annexe 2
microcytose liée à l’augmentation du nombre de mitoses érythroblastiques du
fait du déficit de la charge cytoplasmique en hémoglobine en cours de lignée ;
macrocytose de mécanisme parfois mystérieux, plus ou moins directement
dépendante de la qualité de l’ADN ; on ne doit pas oublier que les réticulocytes
sont des cellules physiologiquement plus volumineuses que les hématies mûres
ce qui explique la tendance macrocytaire des anémies avec forte réticulocytose ;
mégalocytose, terme peu utilisé pour qualifier la présence d’hématies de taille
parfois considérable que l’on peut observer dans des cas d’anémies
mégaloblastiques authentifiées ; l’utilisation de ce terme s’avère de peu d’intérêt
pratique ;
anisocytose, signe de peu d’intérêt quand il est donné seul… il ne fait que
traduire l’existence d’un trouble de l’érythropoïèse ;
double population qui permet de qualifier des situations rares où, de façon
tranchée, coexistent deux populations de taille différente ; cela s’observe dans
certains cas de syndromes myélodysplasiques où l’on voit la population normale
et l’expression du clone anormal, le plus souvent macrocytaire. Ce tableau est
encore plus net, et plus fréquent, au décours de transfusions sanguines.
les anomalies de coloration :
hypochromie qui donne une impression de pâleur générale au frottis, et se
trouve le plus souvent associée à d’autres signes témoignant de la charge basse
en hémoglobine des hématies ;
hyperchromie qui correspond à la perte de la zone claire centrale et
s’accompagne en général d’une réduction du diamètre de l’hématie lui conférent
une présentation de microcytes ; cet aspect correspond à une sphération de
l’hématie et est souvent bien perçu dès l’examen du frottis au faible
grossissement ;
hématies polychromatophiles où la nuance bleutée de l’hématie correspond à
la persistance d’ARN ; ces hématies de diamètre augmenté correspondent aux
réticulocytes ; leur proportion élevée sur un frottis est en faveur d’un état
régénératif.
L’anisochromie exprime simplement l’existence de populations d’hématies
d’intensité de coloration différente ; elle s’accompagne alors d’autres signes
(anisocytose, double population…).
les anomalies de forme :
acanthocytes dont la déformation tient à une anomalie de la composition du double
feuillet lipidique de la membrane ; cette anomalie est rare et se rencontre le plus
souvent dans les cirrhoses éthyliques avancées ; ces acanthocytes ne doivent pas
être confondus avec les échinocytes qui, eux, correspondent à une modification
physiologique de la membrane érythrocytaire (la transformation discocyteéchinocyte) ;
annulocytes qui correspondent à un élargissement de la dépression centrale de
l’hématie en raison du déficit en hémoglobine,
dacryocytes dont la forme en poire ou en larme est caractéristique et dépend
directement de la rate, lieu d’érythropoïèse extra-médullaire doté d’une action
« érodante » qui enlève des hématies vacuoles d’autophagie et inclusions ;
hématies-cibles qui expriment ce même déficit en hémoglobine de façon légèrement
différente : la partie centrale s’excave pour former comme une calotte de chapeau de
telle sorte que lorsque l’hématie est à plat sa partie centrale apparaît plus foncée ;
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hématies
falciformes,
expression
pathognomonique
de
la
présence
d’Hémoglobine S ;
ovalocytes (ou elliptocytes) signant l’existence d’une ovalocytose (elliptocytose)
dont le caractère constitutionnel ou acquis doit être discuté ;
schizocytes, de présentation variée qui traduisent le plus souvent l’existence de
forces mécaniques susceptibles de fragmenter les hématies ; cette anomalie peut
être observée dans des situations acquises (anémies mécaniques) ou
constitutionnelles (thalassémie homozygote) ;
sphérocytes qui correspondent à la perte de forme de disque biconcave, par
expansion des deux faces de l’hématie ;
stomatocytes où l’hématie est plus ou moins allongée amenant ses bords à être
plus ou moins parallèles et à dessiner autour de la partie centrale des sortes de
lèvres ; cette forme correspond à la perte de la concavité sur une seule face de
l’hématie ; là encore, le caractère constitutionnel ou acquis doit être discuté ;
la poïkilocytose, terme à n’utiliser que lorsque les anomalies de forme sont
nombreuses et très mélangées ; on peut enrichir le descriptif en précisant l’existence
d’une anomalie morphologique majoritaire … ceci dans le but de mieux définir une
orientation diagnostique.
les anomalies d’inclusion
parasites : non seulement hématozoaires, mais aussi babesia (maladie de
Lyme), bartonella bacilliformis (fièvre d’Oroya) et pyroplasme dont la
connaissance devient plus nécessaire avec l’extension des cas
d’immunodépression ;
corps de Jolly dont la présence fait évoquer systématiquement la possibilité
d’un déficit fonctionnel de la rate (splénectomie, en premier) mais qui peut
simplement traduire une dsyérythropoïèse ;
ponctuations basophiles qui doivent obligatoirement faire penser à une
possibilité d’intoxication saturnine, après avoir éliminé l’hypothèse d’une
anomalie constitutionnelle de la synthèse d’hémoglobine ;
corps de Heinz qui proviennent de l’oxydation de l’hémoglobine dans des cas
de déficits enzymatiques congénitaux et dans des cas d’hémoglobine
instable ; on peut en voir aussi plus simplement chez des sujets
splénectomisés ; ils sont peu visibles en coloration panoptique ;
corps de Pappenheimer, deux ou trois granules bleuâtres en position plus
centrale qui correspondent à des amas d’hémosidérine et sont colorables par
la coloration de Perls (sidérocytes) ;
les anomalies de répartition :
les rouleaux érythrocytaires correspondent à l’empilement d’hématies plus
ou moins vues de côté, de longueur variable et dont la présence est plus
facile à observer dès que le frottis devient un peu épais ; globalement, ce
phénomène correspond à la présence dans le plasma de protéines de
l’inflammation ;
les micro-agglutinats ne doivent pas être confondus avec des rouleaux ; leur
présentation est différente car il s’agit ici de petits amas de quelques hématies
dont la forme globale est plutôt arrondie (alors que les rouleaux sont
allongés). Ils s’observent en présence d’agglutinines, froides ou non.
7 Les réticulocytes : de moins en moins possible de s’en passer…
Toutes les analyses de la littérature témoignent de l’intérêt de disposer de la numération
des réticulocytes dans tous les cas d’anémie non connue et non microcytaire (voir l’arbre
décisionnel présenté ci-dessus). Encore faut-il que la fiabilité de cette analyse soit assurée,
au même niveau que celle dont on bénéficie pour toutes les autres analyses hématologiques
de base. Ce n’est pas le cas avec la technique microscopique. Mais cette qualité est
maintenant à la portée de ceux qui disposent d’automates permettant de réaliser la
numération des réticulocytes après que ces derniers aient été colorés soit avec du bleu de
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méthylène (Coulter), soit avec des marqueurs fluorescents de l’ARN, variables selon les
constructeurs (Sysmex, ABX et Bayer).
Il est certain que les analyseurs les plus agréables et les plus performants sont ceux qui
peuvent réaliser l’analyse avec le même degré d’automatisme que pour les autres examens
(tube fermé avec passeur), mais il faut reconnaître que disposer d’une technique
standardisée et reproductible pour la « coloration » constitue déjà un progrès, mais c’est
surtout l’automatisation du comptage qui assure la plus grande fiabilité de ces nouvelles
méthodes. Ainsi, comme cela s’est déjà produit il y a une vingtaine d’années pour la
numération des plaquettes, c’est l’accès à l’automatisation qui seule permettra la pleine
utilisation de cette donnée essentielle. Il n’est d’ailleurs pas exclu qu’à l’instar des plaquettes,
la numération des réticulocytes finisse par entrer dans la composition officielle de
l’hémogramme.
Rappelons seulement deux données d’ordre quantitatif :
seule l’expression en valeur absolue permet l’interprétation des résultats, et l’on
considère qu’une anémie (quelle qu’en soit son importance) ne peut être considérée
comme régénérative que si les réticulocytes sont > 120 000/µl,
les moyens automatiques permettent de déterminer avec fiabilité les pourcentages de
réticulocytes de différents degrés de maturation (jeunesse) ; c’est ainsi que la
connaissance d’un % élevé des formes les plus jeunes peut être un excellent indice
précoce de régénération médullaire, après les aplasies médullaires. L’intérêt pratique
de cette nouvelle information est surtout destiné à la biologie des service spécialisés
(hématologie, cancérologie).
Les hématies : des moyens d’analyse automatiques encore limités
Tous les laboratoires sont maintenant équipés d’automates qui permettent la mesure
automatique et le calcul de tous les paramètres requis pour l’analyse des hématies. On peut
considérer que c’est sur ces paramètres érythrocytaires que les automates, quelle que soit
leur marque, sont les plus fiables.
La mesure du volume érythrocytaire repose sur deux techniques :
la variation d’impédance utilisant un courant continu (principe Coulter), principe à partir
duquel des améliorations ont été apportées pour supprimer les événements parasites liés
à l’écoulement des fluides dans la zone de l’orifice de comptage (flux en manchon liquide
de SYSMEX).
la mesure angulaire de la diffraction d’un faisceau lumineux, principe à partir duquel,
utilisant un rayon laser, certains constructeurs (Bayer) ont développé un système
d’analyse du contenu hémoglobinique de la population érythrocytaire.
La « fenêtre de mesure » du volume érythrocytaire est large : environ de 25 à 150 fl ;
cela signifie pour la machine qu’une particule d’un volume inférieur à 25 fl est possiblement
une plaquette, alors que au delà de 150 fl, c’est probablement un leucocyte. Ces éléments
dont le volume n’entre pas dans la « fenêtre » peuvent être à l’origine de messages visant à
attirer l’attention de l’utilisateur, mais ils ne sont pas retenus comme éléments de la
population érythrocytaire pour la suite du traitement de l’information.
Les données de la mesure du volume de chaque particule sont classées et reportées
sur un graphe ; cet histogramme du volume érythrocytaire correspond, dans les conditions
normales, à une courbe de Gauss dont le sommet détermine le volume globulaire moyen.
Les calculateurs analysent alors cette courbe dans le but d’en tirer des informations
indiquant au biologiste s’il peut ou non arrêter là son observation ; le paramètre
universellement adopté par tous les constructeurs est le RDW (Red Cell Distribution Width)
ou indice de distribution des hématies. Exprimé en fl ou en %, il est calculé à partir de la
largeur de la base de l’histogramme correspondant aux points des zones d’inflexion haute et
basse de la courbe à 5% de la population ; l’indice varie de 11,5 à 14,5%. Une augmentation
de cet indice témoigne, au moins, d’une anisocytose ; mais d’autres anomalies,
possiblement déterminantes, peuvent y être associées, sans que l’automate puisse
s’exprimer plus clairement.
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L’histogramme et l’indice de distribution sont les seules expressions des caractères
d’homogénéité ou d’hétérogénéité de la population érythrocytaire ; le VGM est extrêmement
réducteur et sa seule utilisation exposerait à des erreurs… quant aux autres paramètres
obtenus par le calcul (TGMHb et CGMHb), ils ne peuvent exprimer que des caractéristiques
moyennes d’une population fictive.
Ainsi, l’automatisation a l’insigne avantage d’avoir considérablement accru la
précision des mesures (ce qui est mesuré l’est bien !) mais elle n’a pas, à l’exception des
derniers automates de Bayer, apporté de grands progrès dans l’analyse de la population
érythrocytaire… et encore, ces derniers apportent-ils de nouveaux paramètres qui donnent
une vision complémentaire dont le réel intérêt pratique est encore du domaine de
l’évaluation, mais ne savent pas se substituer aux données classiques de la séméiologie
érythrocytaire.
C’est la raison pour laquelle, encore aujourd’hui, l’examen microscopique du frottis de
sang reste une étape indispensable devant toute anémie jusque-là méconnue, surtout si des
alarmes chiffrées ou graphiques sont fournies par l’automate.
DE LA THEORIE A LA PRATIQUE
Présentation de dossiers
Voir les fiches individuelles
présentant 22 dossiers de malades
dans lesquels l’état érythrocytaire
(cytométrie et morphologie)
peut constituer un élément diagnostique important.
Anomalies morphologiques présentées dans ces dossiers (ordre alphabétique) :
acanthocytes
aniso-poïkilocytose
corps de Jolly
dacryocytes
double population
drépanocytes
elliptocytes
hématies cibles
hématies ponctuées
macrocytes
microcytes
plasmodium falciparum
plasmodium vivax
rouleaux
schizocytes
sphérocytes
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