Fiche Pédagogique STAPS Licence1 - UFR STAPS Paris-Sud

FICHE PEDAGOGIQUE
LICENCE 1ERE ANNEE
2016-2017
NOM : ………………………………………………………………………
PRENOM : …………………………………………………………………
N° CARTE D’ETUDIANT : ………………………………
SEXE :
M
PHOTO
F
CONCOURS DE L’ENKRE
TRONC COMMUN
SPECIALITE EQUITATION
LES ENSEIGNEMENTS SPORTIFS
OPTION SPORTIVE A CHOISIR OBLIGATOIREMENT (entourez l’option de votre choix) :
Athlétisme - Badminton – Basket ball – Danse – Escalade – Equitation – Football – Gymnastique –
Handball – Judo – Natation – Rugby – Tennis – Volley ball
INFORMATIONS PERSONNELLES
N° DE SECURITE SOCIALE :.………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ……………………… LIEU DE NAISSANCE : …………………………….
NATIONALITE : …………………………………………………………………………………..
ADRESSE :
…………………………………………………………………………………………………...
TEL DES PARENTS : ……………………….. TEL PORTABLE DE L’ETUDIANT: …………………..
ADRESSE MAIL PERSONNELLE : …………………………………………………………………..
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE (NOM ET TEL) :
..…………………………………………………………………………
ETES-VOUS :
ETUDIANT BOURSIER ?
Si oui, fournir la notification de bourse
OUI
NON
SPORTIF DE HAUT NIVEAU ?
Si oui, fournir l’attestation
OUI
NON
ETUDIANT SALARIE ?
OUI
NON
Si oui, fournir le contrat de travail pour un temps de travail de 15h/semaine au minimum
et valable au moins du 01/09/2016 au 31/08/2017
ETUDIANT REDOUBLANT STAPS?
OUI
NON
ETUDIANT AJAC EN L2 STAPS (CF MODALITES)?
OUI
NON
UFR STAPS – Université Paris-Sud – Bâtiment 335 – 91405 Orsay cedex
Fiche pédagogique - Licence 1ère année
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BACCALAUREAT
ANNEE
ETABLISSEMENT - VILLE
SERIE
MENTION
ANNEE D’ETUDE APRES BAC
ANNEE
FORMATION
ETABLISSEMENT - VILLE
TITRES ET DIPLOMES SPORTIFS
J’AUTORISE L’UFR STAPS
DE L’UNIVERSITE PARIS-SUD A UTILISER ET A DIFFUSER A
TITRE GRATUIT ET NON EXCLUSIF DES PHOTOGRAPHIES ME REPRESENTANT, AINSI QU’A
EXPLOITER CES CLICHES, EN PARTIE OU EN TOTALITE, A DES FINS D’ENSEIGNEMENT ET DE
RECHERCHE, CULTUREL OU SCIENTIFIQUE OU D’EXPLOITATION COMMERCIALE.
NON
OUI
JE RECONNAIS AVOIR REÇU ET LU LES MODALITES DE CONTROLE DES CONNAISSANCES DE
LICENCE STAPS ET LA CHARTE DES EXAMENS DE L’UNIVERSITE PARIS-SUD
Date : ………………………………….. Signature :
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT POUR VOTRE INSCRIPTION PEDAGOGIQUE
La fiche pédagogique ci-dessus renseignée
1 photo d'identité
Un chèque de 40 € à l'ordre de l'AS STAPS Orsay pour la FFSU
1 exemplaire de l'attestation d'assurance en responsabilité civile (pour l'inscription et les conventions de
stage)
1 copie de votre contrat de travail, à hauteur de 15h/semaine au minimum (avec aménagement d'emploi
du temps) pour le statut pédagogique, établi pour la période allant au moins du 1er septembre 2016 au
31 août 2017. Attention, une attestation n’est pas recevable.
Un certificat médical datant de moins de trois mois de non contre indication à la pratique des activités
physiques et sportives
Toutes informations médicales que vous jugerez utile et nécessaire de nous communiquer pour nous
permettre d’assurer une pratique physique en toute sécurité ou mettre en place des conditions d’aide ou
d’accompagnement en cas de handicap.
Un justificatif d'inscription sur les listes de sportif de haut niveau le cas échéant
CONTACTS
Secrétariat pédagogique Licence 1ère année :
Directrice des études :
Mme LAVENANT Evelyne- Bureau 133
Adresse Mel : [email protected]
Tel : 01 69 15 74 20
Mme CORNET Elisabeth – Bureau 129
Adresse Mel : [email protected]
Tel : 01 69 15 62 87
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