INSTITUT SUPERIEUR DE FORMATION PROFESSIONNELLE

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Etablissement agréé par l’Etat. Arrêté N° 0009/MENRS/CAB/DC/DAPS/SP du 23.01.97
01 B.P 1206 COTONOU-BENIN
Tél. : 21.30.36.18 / 90.05.11.33 / 93.14.20.18 / 95.95.36.18
CNSS N° 23914
INSAE 2978030214760 IFU 3200800176115
Courriel : [email protected] / Site web : www.isfop-benin.com
FICHE D’INSCRIPTION

Année Académique : …………………….
NOM
: ………………………………………… PRENOMS :………………………………………………….…….
NE(E) LE
: ………………………… A ……..…………………… PAYS ………………………………………...
NATIONALITE
: ……………………………………………………………………………………………………...
NOM DU PERE
: ………………………………………………
PROFESSION
………………………………………
LIEU D’EXERCICE
: …………………………………………………………………………………………………
NOM DE LA MERE
: …………………………………………..
LIEU D’EXERCICE
: ………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE DES PARENTS
PROFESSION
: …… BP ………………………....…...…
TEL
………………………………………
……………………………………..........
E-MAIL DE L’ETUDIANT : …………………………………………………………………………………………...
DOMICILE DES PARENTS: …………………………………………………………………………............................
DATE D’ENTREE A L’ISFOP
: ………………………………………………………………………………………...
DIPLÔME D’ENTREE A L’ISFOP
: ……………………………………………………………………………………
LIEU ET ANNEE D’OBTENTION DU DIPLOME
FORMATION SOLLICITEE
ANNEE D’ETUDE
REDOUBLANT
:
: ……………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………….
OUI
NON
PIECE D’IDENTITE PRODUITE
AUTRES RENSEIGNEMENTS
: ……………………………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………………………………..
CONTACT TELEPHONIQUE PERSONNEL DE L’ETUDIANT
SPORT PRATIQUE
: …………………………………………………………...
: ………………………………………………………………………………………………….
APTITUDE MUSICALE
: ……………………………………………………………………………………………
Cotonou, le………………………………………
Vu, le père ou le tuteur
Signature de l’Etudiant(e)