Bulletin d`inscription - CMCAS Haute Normandie

Autorisation de droit à l’image
La Commission Loisirs et Culture vous propose
Dans l’éventualité d’un reportage photographique lié à cette activité,
Je, soussigné(e) : ................................................................................................
 Autorise la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
 N’autorise pas la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
Signature :
Francis
Cabrel
au
Zénith de ROUEN
Mercredi 9 mars 2016
20h00
Siège
57 avenue de Bretagne
Cedex 2057 X
76040 ROUEN CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 35 72 50 24
Antenne Evreux
10 rue Armand Benet
BP 582
27005 EVREUX CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 38 76 32
Antenne Le Havre
5 quai Southampton
76600 LE HAVRE
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 85 02 68
Date limite d’ inscription : lundi 4 janvier 2016
www.haute-normandie.cmcas.com
Activité limitée à 30 participants
Commission Loisirs et Culture Bulletin d’inscription
Francis
Cabrel
Au programme :
« Sept ans depuis « Des roses et des orties » qui insinuait déjà que la vie pouvait être piquante, dans tous les sens du terme. Sept ans, un quart temps de la
réclusion de Mandela. Le temps de faire l’inventaire de la cellule où nos pensées
tournent en boucle, de tirer le bilan de nos renoncements et de nos bonheurs, le
temps des désenchantements, le temps qui passe, qu’on aimerait mettre en pause
à coups de crèmes magiques en faisant « comme si on était partis pour rester ».
On redécouvre les premiers groupes, les premiers concerts, on entrevoit un
vieux crooner hantant la scène, les destins brisés des grandes figures du
jazz, poussant plus loin on peut même assister à la fin de la chevalerie sur la
plaine d’Azincourt, et beaucoup plus loin encore, on discerne une croix plantée sur une colline qui apporte la preuve qu’on peut mourir d’amour. Car sept
ans plus tard, in extremis, on le voit bien, il n’y a que l’amour qui demeure. »
Participe : OUI 
SLVie : ……… Téléphone/Portable : ………..........................................................
Adresse mail personnelle : …………………..........................................................
NIA: .........................................
 Je certifie être concerné(e) par l’abattement de 25 % sur le coefficient social.
Ayants Droit :
Nom et prénom : ………………………………………...........Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………...........Age : ...........
Participants extérieurs (dans la limite des places disponibles) :
Nom et prénom : ………………………………………........... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………........... Age : ...........
Participation financière selon le coefficient social figurant sur votre attestation Activ’.
COEFFICIENT SOCIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jusqu’à
15 500
15 501
à
17 500
17 501
à
20 000
20 001
à
22 500
22 501
à
25 000
25 001
à
27 500
27 501
à
30 000
30 001
à
35 000
Supérieur
à
35 001
20%
30%
40%
50%
60%
70%
75%
80%
85%
11,20 €
16,80 €
22,40 €
28,00 €
33,60 €
39,20 €
42,00 €
44,80 €
NON 
Adresse : ……………………………………............................................................
Accessible aux personnes à mobilité réduite.
Adultes et
enfants à
partir de
10 ans
Mercredi 9 mars 2016
Nom et prénom de l’Ouvrant Droit : ………………………………………............
Rendez-vous le mercredi 9 mars 2016 à 20h00
au Zénith de rouen
Participation
financière*
Zénith de ROUEN
47,60 €
Règlement :
En fonction de votre coefficient social, veuillez vous reporter au tableau des prix
pour calculer votre participation.
Ext.
100%
OD/AD :
Nbre de participants adultes et enfants à partir de 10 ans = ..... X ......... € = ........ €
56,00 €
Extérieurs :
Nbre de participants adultes et enfants à partir de 10 ans = ..... X 56,00 € = ......... €
Versement d’un montant de ……................................……€, par chèque à l’ordre de la
CMCAS Haute Normandie.
* Pour les personnes seules (célibataires avec ou sans enfant(s), veuf(ve)s...),
un abattement supplémentaire de 25% est appliqué sur le coefficient social.
Pour tous renseignements, contactez la CMCAS Haute Normandie
Siège de Rouen - Antenne d’Evreux - Antenne Le Havre au 02 31 54 41 41

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de la CMCAS Haute Normandie
Attention :
Un bulletin d’inscription par Ouvrant Droit et un chèque par bulletin d’inscription.
L’inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée de votre règlement.
Autorisation de droit à l'image 