Venez créer votre propre composition !

Autorisation de droit à l’image
Dans l’éventualité d’un reportage photographique lié à cette activité,
Je, soussigné(e) : ................................................................................................
 Autorise la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
 N’autorise pas la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
Signature :
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Jeudi 26 ma
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https://www.facebook.com/cmcashautenormandie
Siège
57 avenue de Bretagne
Cedex 2057 X
76040 ROUEN CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 35 72 50 24
Antenne Evreux
10 rue Armand Benet
BP 582
27005 EVREUX CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 38 76 32
Antenne Le Havre
5 quai Southampton
76600 LE HAVRE
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 85 02 68
Je m’engage pour mes Activités Sociales
SLVie 20 - Floral
Dates limites d’inscription :
Le 18 mai pour l’atelier du 26 mai
Le 8 juin pour l’atelier du 16 juin
www.haute-normandie.cmcas.com
https://www.facebook.com/cmcashautenormandie
NOUS AIMONS, NOUS Y TENONS
Activité limitée à 5 participants par atelier.
Venez créer votre propre composition florale et
bénéficiez des conseils d’une professionnelle !
Jeudi 26 mai ou jeudi 16 juin 2016
« Ambiance Nature »
Nom et prénom de l’Ouvrant Droit : ……………………………………….................
une fois l’atelier terminé.
Participe : OUI 
NON 
Adresse : ……………………………………................................................................
SLVie : ……… Téléphone/Portable : ……….............................................................
Adresse mail personnelle : …………………..............................................................
NIA : ...............................................................
 Je certifie être concerné(e) par l’abattement de 25 % sur le coefficient social.
Le matériel et les fleurs sont fournis.
Début de l’atelier 18h00.
Durée 1h00.
Ayants droit :
Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
« Ambiance Nature »
46-48 place Eugène Delacroix
76120 Le Grand Quevilly Participants extérieurs (dans la limite des places disponibles) : Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Participation financière selon le coefficient social figurant sur votre Attestation Activ’.
Participation
OD/AD
Bulletin d’inscription
Atelier art floral
Vous repartirez avec votre composition
1
2
3
Jusqu’à
15 501
à
17 500
17 501
à
20 000
15 500
SLVie 20 - Floral
*PARTICIPATION FINANCIÈRE
4
5
6
7
8
9
20 001
à
22 500
22 501
à
25 000
25 001
à
27 500
27 501
à
30 000
30 001
à
35 000
Supérieur
à
35 000
Règlement : en fonction de votre coefficient social, veuillez vous reporter au
tableau des prix pour calculer votre participation.
OD/AD - Adultes :
Ext.
Nombre de participants = ........... X ............................. € = .......................................... €
Extérieurs - Adultes :
Nombre de participants = ........... X ............................. € = .......................................... €
5,00 € 7,50 € 10,00 € 12,50 € 15,00 € 17,50 € 18,75 € 20,00 € 21,25 € 25,00 €
Versement d’un montant de ……..............................……€, par chèque à l’ordre
de la CMCAS Haute Normandie.
* Pour les personnes seules (célibataires avec ou sans enfant, veuves ou veufs), un
abattement supplémentaire de 25% est appliqué. Dans ce cas, le coefficient à prendre
en considération est celui indiqué sous le tableau récapitulatif de l’attestation Activ’.
Pour tous renseignements, contactez la CMCAS Haute Normandie
Siège de Rouen - Antenne d’Evreux - Antenne Le Havre au 02 31 54 41 41

Jeudi 26 mai 2016

Jeudi 16 juin 2016
Attention :

Bulletin d’inscription à retourner aux Techniciens Accueil Conseil de la
CMCAS Haute Normandie
Date retenue :
Un bulletin d’inscription par Ouvrant Droit et un chèque par bulletin d’inscription.
L’inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée de votre règlement.
Autorisation de droit à l’image 