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Questionnaire salarié
Qualité de l'enquêteur :
Médecin du travail
Infirmière
Code postal du siège social de l'entreprise :
Le salarié appartient-il à une entreprise de moins de 10 salariés ?
Oui
Non
Attention: cette enquête ne concerne que les TPE (moins de 10 salariés)
Données sociodémographiques
Âge du salarié :
Sexe :
Femme
Homme
Taille (cm) :
Poids (kg) :
Latéralisation :
Droitier
Gaucher
Pratique d'un ou plusieurs sport(s) ?
Oui
Non
Si oui, le(s)quel(s) :
Plusieurs réponses possibles
Rugby
Course à pied
Football
Natation
Basket-Ball
Tennis
Badmington
Autre
Musculation
Sport plus de 2 h par semaine ?
Oui
Non
Questionnaire salarié
Métier déclaré :
Une seule réponse possible
Carreleur
Manoeuvre
Charpentier bois
Menuisier
Charpentier métal
Peintre vitrier - Poseur de revêtements
Couvreur
Plâtrier - Plaquiste - Poseur de plafonds suspendus
Démolisseur
Plombier - Chauffagiste - Climaticien
Echafaudeur
Serrurier - Métallier - Ferronnier
Electricien
Tailleur de pierre - Marbrier
Enduiseur façadier
Terrassier
Etancheur bardeur
Autre
Maçon
Poste de travail sur le chantier en cours :
Plusieurs réponses possibles
Carreleur
Manoeuvre
Charpentier bois
Menuisier
Charpentier métal
Peintre vitrier - Poseur de revêtements
Couvreur
Plâtrier - Plaquiste - Poseur de plafonds suspendus
Démolisseur
Plombier - Chauffagiste - Climaticien
Echafaudeur
Serrurier - Métallier - Ferronnier
Electricien
Tailleur de pierre - Marbrier
Enduiseur façadier
Terrassier
Etancheur bardeur
Autre
Maçon
Ancienneté dans ce métier (en années) :
Ancienneté dans l'entreprise (en années) :
TMS
Rachis
Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (lumbago, lombalgie, ...) au
niveau du bas du dos ?
Non
Oui
Quelle a été la fréquence de ce problème ?
Presque jamais
Fréquemment
Rarement
Presque toujours
Parfois
Non concerné
Questionnaire salarié
En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème ?
Faible
Insupportable
Modérée
Non concerné
Forte
Epaule
Epaule droite
Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (courbatures, douleurs,
inconfort) au niveau de l'épaule droite ?
Non
Oui
Quelle a été la fréquence de ce problème ?
Presque jamais
Fréquemment
Rarement
Presque toujours
Parfois
Non concerné
En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème ?
Faible
Insupportable
Modérée
Non concerné
Forte
Epaule gauche
Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (courbatures, douleurs,
inconfort) au niveau de l'épaule gauche ?
Non
Oui
Quelle a été la fréquence de ce problème ?
Presque jamais
Fréquemment
Rarement
Presque toujours
Parfois
Non concerné
En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème ?
Faible
Insupportable
Modérée
Non concerné
Forte
Questionnaire salarié
TMS suite
Avez-vous, au cours des 12 derniers mois, eu d'autres douleurs articulaires gênant votre
activité professionnelle ?
Oui
Non
Si oui, où ?
Plusieurs réponses possibles
Cervicales
Hanche droite / gauche
Coude droit / gauche
Genou droit / gauche
Poignet droit/gauche
Cheville droite /gauche
Avez vous eu une maladie professionnelle déclarée dont vous ayez souffert au cours des
douze derniers mois ?
Oui, déclarée au cours des douze derniers mois
Oui, déclarée antérieurement
Déclaration en cours
Non
Questionnaire salarié
Si oui, laquelle ?
T57 A Affections péri articulaires provoquées par
certains gestes et postures de travail (épaule)
T69 Affections provoquées par les vibrations et
chocs transmis par certaines machines-outils,
outils et objets et par les chocs itératifs du talon
de la main sur des éléments fixes
T57 B (coude)
T79 Lésions chroniques du ménisque
T57 C (poignet / main / doigt)
T97 Affections chroniques du rachis lombaire
provoquées par des vibrations de basses et
moyennes fréquences transmises au corps entier
T57 D (genou)
T98 Affections chroniques du rachis lombaire
provoquées par la manutention manuelle de
charges lourdes
T57 E (cheville / pied)
Autre
Maladie professionnelle reconnue ?
Oui
Non
Avez vous eu une maladie à caractère professionnel déclarée dont vous ayez souffert au
cours des douze derniers mois ?
Oui, déclarée au cours des douze derniers mois
Oui, déclarée antérieurement
Déclaration en cours
Non
Si oui, la MCP déclarée concerne :
Rachis cervical
Epaule
Dorsal
Autre
Lombaire
Le salarié est-il diabétique :
Oui
Non
Le salarié souffre t'il de rhumatismes inflammatoires :
Oui
Non
Au cours du dernier mois, quantifiez votre stress au travail de 0 à 10 :
(0 = pas stressé / 10 = fortement stressé)
Questionnaire salarié
Approvisionnement et évacuation des déchets du chantier en cours
Important : poser les quesons suivantes sur le chaner sur lequel le salarié travaille au moment de l’enquête
Durée prévue de ce chantier ?
1 jour
2 semaines à 1 mois
2 à 5 jours
Plus d'1 mois
1 à 2 semaines
Pour préparer ce chantier, y a t'il eu :
Plusieurs réponses possibles
Réunion
Rien
Information
A ce jour, les effectifs sur ce chantier vous paraissent-ils adaptés ?
Oui
Non
Pouvez-vous estimer, dans une journée, la charge approximative de matériel et de
matériaux que vous avez manutentionnée pour approvisionner ce chantier
(chargement / déchargement) ?
Oui
Non
Si oui, combien (en kg) :
Comment votre chantier est-il approvisionné en matériaux?
Plusieurs réponses possibles
Livraison par le(s) fournisseur(s) sur le chantier
Par le personnel grâce à un véhicule de
l'entreprise chargé manuellement
Par le personnel grâce à un véhicule de
l'entreprise chargé mécaniquement
Un endroit a-t-il été prévu pour stocker le matériel et les matériaux ?
Oui
Non
Si oui, cet endroit vous parait-il suffisamment pratique (accessibilité, proximité) ?
Oui
Non
Comment votre poste de travail est-il approvisionné depuis le lieu de stockage des
matériaux?
Plusieurs réponses possibles
Mécaniquement
Manuellement
Questionnaire salarié
Si mécaniquement, préciser les aides à la manutention utilisées:
Plusieurs réponses possibles
Grue
Lève chauffe-eau
Chariot élévateur
Diable
Monte matériaux
Transpalette
Lève plaque
Autre
Sur une échelle de 0 à 10, pouvez-vous estimer la difficulté que représente
l’approvisionnement de ce chantier ?
(0 = pas de difficulté / 10 = difficulté élevée)
Comment les déchets sont-ils évacués du poste de travail?
Mécaniquement
Manuellement
Les deux
Un endroit a-t-il été prévu pour stocker les déchets ?
Oui
Non
Si oui, cet endroit vous parait-il suffisamment pratique (accessibilité, proximité) ?
Oui
Non
Comment les déchets sont-ils évacués du chantier?
Plusieurs réponses possibles
Fourgon
Camion grue auxiliaire
Camion benne
Autre
Benne à disposition