demande de stage 2016

DEMANDE DE STAGE
Photo
IDENTITE
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
NATIONALITE :
ADRESSE :
CP :
VILLE :
TELEPHONE :
GSM :
E-MAIL :
ETUDES ACTUELLES
Orientation :
Année d’études :
Etablissement scolaire :
Adresse :
CP :
Ville :
STAGE SOLLICITE
Observation - précisez le motif : ………………………………………………………………………..
Actif
TFE
Spécialisation
Au choix
Cadre ou Master
Dans le cadre d’un stage TFE, précisez votre sujet :
Service souhaité :
Site :
IMC
-
Notre Dame
Période du : ………. /………. / 20 …..
-
Union
au ………. / ………. / 20 …..
Membre de la famille travaillant au CHWAPI
Identité
Lien de parenté
Document à renvoyer à :
[email protected]
Site
Stage ponctuel
SUIVI DU STAGE
Avis du Chef de service
Nom :
Prénom :
Service :
Site :
Téléphone :
ACCORD
REFUS
Motif :
Date :
Signature :
DESIGNATION DU MAITRE DE STAGE
Nom :
Prénom :
Fonction :
Service :
Site :
Téléphone :
INFORMATIONS PRATIQUES ADRESSEES AU MAITRE DE STAGE
Le maître de stage assure :
•
•
•
•
l’organisation pratique du stage (horaire, poste de travail,…)
le rôle de référent avec l’établissement scolaire ou de formation
la supervision du stagiaire
l’évaluation du stagiaire
REMARQUES EVENTUELLES