INSCRIPTION ANNEE 2016 CITROEN DYANE CLUB DE FRANCE

Citroën Dyane Club de France, c/o VALLET Lilian
29 rue de la Chartreuse
63230 Chapdes-Beaufort
INSCRIPTION ANNEE 2016
CITROEN DYANE CLUB DE FRANCE
NOM : ____________________________________
PRENOM : ____________________________________
PSEUDO : ____________________________________
ADRESSE : ____________________________________
CODE POSTAL : ____________________________________
VILLE : ____________________________________
PAYS : ____________________________________
E-MAIL : ____________________________________
□ Je désire recevoir les convocations par courrier. (Envoyé d’office par e-mail)
TYPE
COMMERCIAL
Ex : Dyane, Dyane 6
TYPE MINE
Ex : AYA2-A, AYCB
1ère MISE EN
CIRCULATION
N° de série
Renseignements complémentaires : (Historique de la voiture, couleur, kilométrage…)
Cotisation annuelle de 20 euros à régler par chèque à l’ordre du Dyane Club de France ou par virement
direct sur le compte du DCF :
IBAN : FR60 2004 1010 0205 7754 3P02 331
Code BIC : PSSTFRPPCHA