formulaire de demande d`admission

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADMISSION
CLINIQUE GENEVOISE DE MONTANA
3963 Crans-Montana
A envoyer par fax ou courrier électronique :
Téléfax :
E-mail :
Pour tout complément d’information,
prière de contacter notre
027 / 485 65 02
[email protected]
Service des admissions : Tél. 027 / 485 61 22
Données sur le patient
Nom, prénom :
Date de naissance :
(jj.mm.aaaa)
Etat civil :
Originaire de :
Profession :
Confession (facultatif) :
Adresse :
NPA / Lieu :
No de tél.. :
S’agit-il du premier séjour ?
Répondant /
service social :
Assurance (agence, N°
d’assuré) :
Tél. :
Tél. :
Oui
Non
Diagnostic(s) et comorbidités :
Anamnèse actuelle :
Projet d’hospitalisation :
Traitement actuel et régime :
indépendant(e)
Degré d’autonomie :
Infection MRSA :
Oui
Dépendances : Alcool :
Non
Oui
semi-dépendant(e)
dépendant(e)
Appareillé la nuit avec C-Pap :
Non
Autres
Oui
Non
Oui
fauteuil roulant
Non
Lesquelles : ………………………………………..
Durée du séjour souhaitée : …………………………..…………… Lieu de retour prévu : …………..…………………………
Observations :
Date : (jj.mm.aaaa) ……………………...
Timbre et signature du médecin :
Le/la patient(e) doit venir avec son dossier radiologique et tous documents utiles à la compréhension de sa/ses pathologie(s).
PRIÈRE DE JOINDRE LE CERTIFICAT MEDICAL D’HOSPITALISATION ANNEXE DUMENT REMPLI.
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