PARENTALE AUTORISATION 2016

autorisation
parentale
2016
Je soussigné(e) (nom et prénom du représentant légal) : .............................................................................................
Demeurant à :......................................................................................................................................................................
Numéro de téléphone :.......................................................................................................................................................
Représentant légal de l’enfant mineur:.............................................................................................................................
Né(e) le :............................................................................... à ............................................................................................
Demeurant à :......................................................................................................................................................................
Autorise l’enfant mineur: ..................................................................................................................................................
à participer à la Run’Bow Colors™ qui se déroulera le ......................................... à ....................................................
Je déclare décharger de toute responsabilité ALCI 4 Events, organisateur de la Run’Bow Colors™, concernant
les blessures et dommages matériels ou corporels occasionnés ou subis par mon enfant, en cas de vol ou de
perte de biens ainsi que toute dégradation des sites pouvant lui être imputées.
Fait à .................................................
Le ......................................................
Signature du ou des parents ou de l’autorité qualifée :
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