CasClinique-Troubles Cognitifs-Oncogériatrie

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CasClinique-Troubles Cognitifs-Oncogériatrie
16/09/2013
Troubles cognitifs-
CAS CLINIQUE et Avis du Gériatre
F Joly Et B Beauplet
Actualités onco-gériatriques, Samedi 14 Septembre 2013
Cas clinique
Mme Ler 76 ans, veuve, une fille, vit seule
Retraitée VRP, niveau BEPC
Pas d’antécédent significatif particulier autre
que son histoire carcinologique
Traitement usuel :
Ezetrol®
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16/09/2013
Histoire carcinologique chargée
1993 : cancer de l’ovaire stade IIIb, Chirurgie puis 6 cures
de Cisplatine-Endoxan,
Neuropathie périphérique résiduelle et ototoxicité grade 2
• 1995 : métastase cérébrale de la fosse postérieure opérée
puis radiothérapie encéphalique
Troubles cognitifs en aggravation progressive depuis 2010
• 2002 : Cancer du sein gauche (pT2, N0, M0, RH 100%) traité
par mastectomie, radiothérapie paroi et Anastrozole interrompu
en 2009
Douleurs articulaires+++
• 2010 : métastases osseuses diffuses douloureuses (EVA = 5)
du cancer du sein, OMS= 2, doul non calmée par tramadol
traitement instauré par Fentanyl patch 12 ug/72h
Dépistage fragilité gériatrique G8
Score = 11
Etude oncodage
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Evolution cognitive
Majoration des troubles cognitifs - Accepte une consultation de
neuropsychologie
Conclusions : « Altération pathologique de l'efficience
intellectuelle et mnésique avec des difficultés de mémoire
épisodique, des troubles dysexécutifs, la mémoire immédiate
est altérée »
Evaluation cognitive
Mémoire épisodique : altérée sur l'encodage et le stockage, la
reconnaissance est à 15/16.
Fonctions exécutives : altérées, les consignes complexes ne sont pas
comprises (TMT B), l'élaboration visuo-constructive est altérée (FDR: 6/36) ,
la catégorisation des animaux n'est pas optimale.
Mémoire de travail : test non réalisable, la mémoire immédiate est trop
fragile
Ressources attentionnelles: fluctuantes
Mais refuse toute prise en charge spécialisée neurologique
Questions du cancérologue
Quel(s) traitement(s) pour la récidive du
cancer du sein?
Quel(s) traitement(s) antalgiques?
Quelle prise en charge globale?
Impact des traitements sur les fonctions
cognitives
Observance de traitements oraux
Suivi à domicile
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Décision RCP
• Avis onco-gériatrique avant toute décision
oncologique
Avis oncogériatrique
(si elle l’accepte!)
Evaluation globale préalable nécessaire:
• Comorbidités :« pas d’antécédent en dehors des cancers»
veut pas dire pas de comorbidité (vérification auprès du
MT/suivi rapproché?, +listing CIRS+bilan bio complet)
• Evaluation nutritionnelle/pronostic
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Avis oncogériatrique
• Rappel sur les fonctions cognitives
-orientation temporo-spatiale
-mémoire (de travail, épisodique, sémantique)
-phasique (langage expression écrite orale, compréhension)
-praxies
-gnosies
-attention
-raisonnement/jugement
-exécutives (planification)
Avis oncogériatrique
• Evaluer les fonctions cognitives: outils minimum
MMS / 30 (! normes en fonction du niveau scolaire) évalue
l’orientation temporospatiale sur 10pts, l’apprentissage de 3
mots, l’attention et calcul sur 5 pts, le rappel des 3 mots, le
langage sur 8 , praxie constructive sur 1.
Horloge sur 4 ou 7: praxie visuospatiale et fonctions
exécutives
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Avis oncogériatrique
• Impact des troubles cognitifs/ttt oncologique
Dépend de l’intensité des déficits, du nombre de fonctions
atteintes et leur répercussion sur l’autonomie
– « refus de PEC neuro »=anxiété? dépression?
anosognosie?, compromet la coopération /compliance
– si tr attentionnels et de mémoire épisodique
importants=oubli des infos données, risque non
observance
– rôle également des troubles exécutifs sur l’observance
mais non évalués dans le MMS (intérêt du MoCA)
– Troubles de compréhension et du jugement
=consentement éclairé pour le traitement?
Intérêt du bilan neuropsy (si réalisable: pb de
coopération, fatigabilité et de délai)
Avis oncogériatrique
• Étiologie des troubles cognitifs :IRM cérébrale
recherche de composantes potentiellement réversibles
notamment métabolique :TSH, anémie, hyponatrémie,
carences B9 B12, ins renale (! Parfois fonctionnelle sous
diurétiques; favorise iatrogénie)
Bilan neuropsy : 2 évaluations à plusieurs mois d’intervalle
sont nécessaires pour statuer sur une pathologie évolutive
dégénérative
role de l’hypoacousie ? Perte d’encodage des informations
(« ototoxicité »)
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Avis oncogériatrique
Evaluation globale et conseils de prise en
charge:
• Risque de chute avec la neuropathie séquellaire(liée
cisplatine): évaluation équilibre; recherche autres facteurs
favorisants; possibilité de kiné, voir chaussage et
ergonomie domicile.
• Iatrogénie : EZETROL® à suspendre (ne laisser que ttt
indispensables!)
• Prise en charge antalgique (qualité de vie) et autonomie
(OMS/ADL améliorable?) :
Optimisation du palier 3,
+-gabapentine ou prégabaline si composante
neuropathique
importance du suivi des modifications/évaluation échelle
numérique ou EVS par IDE libérale?/med ttt)
Avis oncogériatrique
Conseils de prise en charge (suite)
• Social: « Veuve, une fille, vit seule » et « OMS=2 »:fille
disponible? Sinon aides professionnelles à mettre en place
• Suivi de l’observance : préparation du pilulier
hebdomadaire ou quotidien; préferer dans cette situation
une observance supervisée par la fille ou par IDE domicile
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16/09/2013
Avis oncogériatrique
Conseils de prise en charge oncologique:
SVP stratifier les propositions de traitement optimal/adapté selon
l’état de la patiente
Thérapie ciblée (inhibiteur de Mtor) everolimus
A priori non car patiente « fragile » selon classification
SIOG=traitement adapté
Peu de recul chez personnes âgées
Chimiothérapie par taxanes
Avis défavorable: peu hématotoxique si hebdomadaire
mais
ne pas nuire en risquant de majorer les chutes par
aggravation de la neuropathie périphérique!
Et un MMS déficient prédit une mauvaise tolérance
NH à la chimio (étude CRASH Extermann)
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16/09/2013
Avis oncogériatrique
Conseils de prise en charge oncologique:
Hormonothérapie par tamoxifène
OUI mais
Surveiller l’observance (mais ne pas contraindre
un refus de compliance
+surveillance attentive du risque d'accident
veineux thrombo-embolique.
osteolyse méta osseuses
(dénosumab>zoledronate)
+-RT antalgique
Evolution oncologique(1)
Traitement par tamoxifène plus Zolédronate
pendant 6 mois (Avec renforcement suivi à
domicile (pilulier et suivi infirmier à domicile)
Début d’ostéonécrose de la machoire
Reprise évolutive osseuse diffuse douloureuse
Troubles cognitifs stables
Quel(s) traitement(s) proposer?
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16/09/2013
Evolution (2)
Traitement proposé par Paclitaxel hebdomadaire,
arrêt du Zolédronate, et Durogesic 25 ug/72 h
Bonne tolérance de la Chimiothérapie avec
bénéfice clinique sur les douleurs
MAIS
Recrudescence des troubles cognitives, scinti
osseuse et scanner stable au bout de 6 mois
CAT?
Evolution :récidive ésions thalamiques et
paraventriculaires
• Ré-irradiation stérotaxique
Evolution au 10/09/2013 :
Amélioration des troubles
cognitifs
Localisations osseuses stables
sous letrozole
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Cognition – traitements
Cancer du sujet âgé
• Que savons nous? (impact des traitements)
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